狼瘡腎病變Lupus nephritis

狼瘡腎病變Lupus nephritis

簡介

腎臟侵犯是紅斑性狼瘡非常重要的表現，許多患者在診斷時就有異常的尿液檢驗或Creatinine升高。其中，約有10%的患者會進展至ESRD，需要長期接受血液透析治療。

分類

1. 可以依照組織病理學，區分成六個等級

需要經切片評估等級 (因為無法從臨床表現評估狼瘡腎病變的等級)

2. Class I (minimal mesangial lupus nephritis)

Mesangial出現免疫複合體的沉積

要在免疫螢光或電子顯微鏡下才能看到，光學顯微鏡無明顯異常

通常尿液檢查和血漿creatinine正常

3. Class II (mesangial proliferative lupus nephritis)

以光學顯微鏡下的mesangial細胞增加或matrix擴張表現

但在光學顯微鏡下無法看到subendothelial的免疫複合體沉積

患者常以顯微血尿/蛋白尿表現

不太會有高血壓，且幾乎不會出現腎病症候群或腎功能不全

4. Class III (focal lupus nephritis)

侵犯少於50%腎絲球的腎絲球腎炎

在電子顯微鏡下能看到局部的subendothelial免疫複合體沉積

通常會出現血尿和蛋白尿，甚至腎病症候群、高血壓、creatinine升高

5. Class IV (diffuse lupus nephritis)

侵犯超過50%的腎絲球腎炎

依照受侵犯腎絲球的狀況(segmental或global)，可以再分成IV-S和IV-G

患者幾乎都會有蛋白尿或血尿，且經常有腎病症候群/高血壓/腎功能不全

6. Class V (lupus membranous nephropathy)

以廣泛的腎絲球微血管壁變厚表現

且在電子顯微鏡下看到subepithelial免疫複合體沉積

患者以腎病症候群為主要的表現，但可能合併有血尿或高血壓

7. Class VI (advanced sclerosing lupus nephritis)

以廣泛的腎絲球(>90%)纖維化表現

患者常出現持續進展的腎功能缺損，合併有蛋白尿

8. 其他

1. 有些患者會出現類似ANCA相關的腎絲球腎炎，以明顯的壞死或新月形形成(crescent formation)表現
2. 有些患者合併有腎小管/間質疾病，甚至出現腎小管酸中毒(type I RTA)
3. 有些患者合併有血管內栓子產生，造成腎功能受損，尤其是在抗磷脂症候群的狀況下

9. Silent lupus nephritis

有mesangial的增生性腎絲球腎炎，但沒有任何臨床表現的狀況

很罕見，但通常是比較良性的疾病進程

腎臟切片

1. 能評估腎臟的侵犯程度，並評估腎功能惡化的原因
2. 何時需要切片？

紅斑性狼瘡的患者，尿蛋白超過500mg/d，合併有血尿(dysmorphic RBC)或cellular cast。這些患者很可能有局部或廣泛的腎絲球腎炎或membranous lupus

3. 狼瘡腎病變患者，何時需要再次切片？

腎功能快速升高；新出現或惡化的腎病症候群；疾病穩定一段時間後，出現新的尿液沉澱物；鑑別其他腎臟疾病的原因(ex. DM、藥物)等

治療-Class III和Class IV

1. Class III和Class IV的狼瘡腎病變要積極治療，因為這類患者的腎功能可能會持續惡化，甚至進展至ESRD
2. 慢性腎臟病治療

高血壓治療(通常選ACEi或ARB)、降血脂、慢性疾病控制

3. 免疫抑制治療

1. 幾乎所有Class III和Class IV的患者，都需要積極免疫抑制治療
2. 分成『induction』和『maintenance』兩部分

Induction的目標是達到腎臟反應，降低疾病活性

Maintenance的治療是減少復發頻率，並降低治療相關毒性

3. Induction

首選為脈衝類固醇+ cyclophosphamide；或脈衝類固醇+MMF (Grade 1A)

4. Maintenance

除了低劑量類固醇，還需要合併免疫抑制的藥物

通常首選為MMF(Grade 1B)

若無法耐受MMF，或預期懷孕，則考慮用Azathiprine

治療-Class V

1. Lupus membranous nephropathy以腎病症候群為主要的表現，但可能合併有血尿或高血壓。
2. 這類型的狼瘡腎病變被診斷時，可能不會合併其他SLE的臨床/血清學異常(ex. 補體可能正常、anti-dsDNA可能不會上升)，但未來可能會出現其他SLE的表現
3. 治療原則

1. 高血壓藥物、降血脂藥物、抗蛋白尿的藥物、利尿劑、營養補充

部分患者需要給抗凝血劑，以預防靜脈栓塞的產生

2. 單純Class V的腎病變

→給予免疫抑制藥物的時機點仍有爭議存在，通常在嚴重蛋白尿/有不好預後因子的狀況下會給予免疫抑制藥物

→用藥選擇包括steroid加MMF；steroid加cyclophosphamide；或steroid加calcineurin inhibitor (如cyclosporine或tacrolimus)

3. 合併Class III或Class IV的腎病變

依照Class III或Class IV的腎病變治療方式治療

治療-末期腎病變

1. 則需要考慮做腹膜透析或血液透析
2. 可以考慮做腎臟移植

1. 與其他ESRD的原因相比，狼瘡患者接受腎移植後，5年和10年的graft survival rates差不多
2. 狼瘡患者在接受腎移植前，要先查過抗磷脂抗體，因為這類患者出現栓塞的風險較高
3. 在狼瘡腎病變的患者，移植後約有2-11%的患者會再次發生腎炎

大部分在10年內產生，但通常較輕微且預後較好

4. 若病理組織證實有復發的狼瘡腎炎，且合併腎功能惡化或蛋白尿，常需要給予免疫抑制劑治療 (Grade 2B)，選擇包括類固醇合併MMF或類固醇合併cyclophosphamide