肺囊蟲肺炎

肺囊蟲肺炎(PCP)

Thomas CF, Limper AH (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of Pneumocystis pneumonia in HIV-uninfected patients. Retrieved 2019 Jan 28th from www.uptodate.com

簡介

肺囊蟲肺炎(pneumocystis pneumonia，PCP)是一種潛在致命的感染，主要發生於免疫抑制的患者，包括HIV、器官移植、腫瘤(尤其是血液腫瘤)、長期用類固醇或免疫抑制劑等。

病原體簡介

1. 分類

→肺囊蟲的生物學分類一直有相當多的爭議

→目前根據基因分析，被歸類到真菌(ascomycetous fungi)

→Pneumocystis家族有許多種類

  包括感染老鼠的P. carinii，以及感染人類的P. jirovecii

2. 傳染途徑

→研究認為主要經由空氣傳播，並可能經由人和人的傳播

→可能來自無症狀的帶原者，並傳播到免疫抑制的宿主

危險因子

1. HIV感染

最重要的危險因子，尤其是在AIDS的狀況(CD4<200)

2. 器官移植

→包括實質器官和血液幹細胞移植的病人

→在沒有預防性用藥的狀況下，這些移植患者出現PJP的機率為5-15%

3. 免疫抑制藥物

尤其是同時使用了類固醇和其他免疫抑制的藥物(尤其是細胞毒性藥物)

4. 癌症
5. 先天免疫缺乏

尤其是T細胞免疫缺陷(ex. SCID)的狀況

6. 嚴重的營養不良

臨床表現

1. 在HIV的患者，進展通常比較慢(indolent)

以緩慢進展(數天到數周)的發燒、乾咳、喘表現

2. 在非HIV的患者，進展通常非常快

以發燒、乾咳、快速進展的呼吸衰竭表現

診斷

1. 何時懷疑

有危險因子的病人，出現了肺炎的狀況

2. 抽血檢查

1. LDH

→在HIV感染患者，LDH可以做為PCP感染的指標

→在非HIV感染的患者，LDH的用處較少 (癌症患者LDH本來就會高)

2. Beta-D-glucan

是真菌的細胞壁成分，若升高要小心真菌感染的可能性(包括PCP)

3. 影像學檢查

→X光上常能看到雙側、廣泛的間質性浸潤

→CT上看到廣泛的ground-glass opacity、septal變厚

  這樣的狀況稱為『Crazy Paving』

4. 確診

→樣本：呼吸道分泌物(痰液、支氣管沖洗液BAL)

→經由染色(tinctorial staining)、免疫螢光法，或是PCR等確診

治療

1. 首選為TMP-SMX (Grade 1B)

每日TMP劑量為15-20mg/kg，分成3-4個dose，給21天(要依腎功能調)

要注意過敏的問題，若出現嚴重過敏(如SJS-TEN)，要避免使用！

2. 在中重度的感染(如room air下PaO2小於70mmHg，或A-a gradient ≥35)的狀況下，通常會同時給類固醇治療，以減少死亡率和呼吸衰竭的風險

(但在2018年的一篇CHEST的文章，在non-HIV的PCP患者使用類固醇，似乎並未帶來好處)

3. 在HIV感染者，也要盡早啟動抗病毒藥物治療(<2周)，以恢復細胞免疫

根據Zolopa等人的trial，早期(<14天)給予抗病毒藥物，相較於延遲給予(急性感染治療完全)，能夠減少AIDS進展、死亡、且未增加IRIS風險

4. 其他藥物選擇

Clindamycin + Primaquine、TMP + dapsone、atovaquone、pentamidine等

預後

1. 非HIV感染者的PCP感染，預後通常比較差
2. HIV感染者的PCP感染，死亡率約10-20%

非HIV感染者的PCP感染，死亡率可達35-50%

預防

1. Primary prophylaxis

1. 類固醇超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月，合併另一個免疫抑制的原因；異體造血幹細胞移植；實體器官移植；急性淋巴性白血病(ALL)；使用特定免疫抑制藥物(ex. Alemtuzumab、temozolomide、idelalisib)；部分自體造血幹細胞移植患者 (Grade 1A)
2. 使用Purine類似物合併cyclophosphamide使用 (Grade 2C)
3. 自體免疫疾病患者使用大量類固醇(超過20mg prednisone的同等劑量超過1個月)，合併另一種免疫抑制藥物使用(主要的evidence在Wegener granulomatosis的患者) (Grade 2B)
4. HIV感染者，若有以下狀況可考慮預防性投藥

→CD4<200 cells/uL

→CD4比例小於14%

→CD4在200-250 cells/uL間，但無法密切監控CD4數量者

→曾出現AIDS-defining illness，且未使用抗病毒藥物或病毒並未被ART壓制住的狀況下

2. Secondary prophylaxis

在感染PCP的患者，治療完成後，會持續給較低劑量的TMP-SMX，以預防再次的感染

3. 預防藥物的選擇

口服TMP-SMX是合適的預防藥物選擇