一、創傷病患基本處置
(1) Primary ABCDE
→airway：確定呼吸道通暢，必要時插管
→breathing：提供氧氣、協助通氣
→circulation：評估是否休克
→Disability：評估意識狀態(GCS)、活動四肢
→Exposure：將患者暴露，但要避免失溫
(2) Secondary survey：從頭到腳都要檢查、問病史
(3) FAST：掃Hepatorenal、Perisplenic、Pericardial、Suprapubic
(4) 創傷分級評估：ISS score→三個區域AIS平方的總和→最高75分
(1) 出血性休克的分級(常考！重要)
a. Class 1：出血量750cc，心跳正常(<100)，血壓正常，意識正常
b. Class 2：出血量750-1500，心跳↑(100-120)，血壓正常，輕微焦慮
c. Class 3：出血量1500-2000，心跳↑(120-140)，血壓↓，焦慮混亂
d. Class 4：出血量2000以上，心跳↑(>140)，血壓↓，混亂、昏睡
(2) 常見的大出血位置
→Humerus藏500，Hemithorax藏2000，pelvic藏2000，femur藏1500
三、各種創傷簡單整理
(1) 依照GCS分成輕度(GCS 13~15)、中度(GCS 9~12)、重度(GCS 8分以下) →重度頭部創傷需給予插管；中度創傷可考慮給預防性癲癇用藥 (2) 腦部傷害分成 →原發性：當下contussion (coup、counter coup)、axonal injury →次發性：受傷後，出血、高腦壓、細胞分子機轉等造成 (3) 顱底骨折的線索：熊貓眼(Raccoon eye)、鼻子流CSF(驗beta-2 transferrin)、耳後乳突瘀青(Battle’s sign) (4) 各種出血的比較 (重要，每年幾乎都考)
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(1) 肋骨骨折：不易看到，很痛，造成患者不敢呼吸和活動 →注意血胸、氣胸；高位(rib 1-3)可能傷到縱膈腔、臂神經叢 低位(rib 9-12)：小心傷到橫膈膜、肝脾 →治療：足夠止痛、積極深呼吸；處理相關併發症 (2) 肺部挫傷Lung contussion：肺部挫傷、瘀血→可能導致肺泡出血、水腫 X光看到；不規則、nonlobular infiltration；治療：疼痛控制、深呼吸 (3) 氣胸：呼吸音降低、扣診hyperresonnace 治療：氣體量>20%(約2根肋骨)，放置胸管 (4) 血胸：治療為放置胸管引流，但若瞬間失血>1500cc，或每小時失血150-200cc，持續2-4小時，為Massive hemothorax，需開刀治療 (5) 連枷胸Flail chest：連續三根肋骨骨折，且每根骨頭都有兩個斷端 →造成paradoxical movement(吸氣內凹、吐氣外突)，嚴重導致呼吸衰竭 →治療：給予通氣支持、手術治療的時機目前還有很多爭議與討論 | ||||||||
肝臟受傷Liver injury[5] | ||||||||
(1) 肝臟是blunt trauma中第二常受損的器官，穿刺傷中最常受損的器官 (blunt trauma：脾臟>肝臟>腸子；穿刺傷：肝臟>腸子>胃>脾) (2) AAST grading：分別看subcapsular血腫還有撕裂傷的嚴重程度 →grade I：包膜下血腫小於表面的10%，裂傷深度小於1cm →grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm →grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm 包膜下血腫破裂、持續出血；肝臟實質內血腫>10cm →grade IV：撕裂傷影響25-75%的肝臟 →grade V：撕裂傷影響超過75%的肝臟，或併juxtavenous hepatic injury →grade VI：肝臟avulsion (供應肝臟主要的血管斷裂) (3) 對應的處置：目前的主流是傾向non-operative procedure →非手術適應症：血流動力學穩定、能配合密切監控、無其他開刀適應症 ※在血流動力學不穩，或有腹膜炎表現者，不能採非手術治療！ ※在血流動力學穩定者，若contrast有漏，可以先考慮栓塞治療 ※非手術治療的併發症：主要在grade 3以上出現 包括再次出血、延遲出血、肝膿瘍、黃疸、膽道受損 | ||||||||
脾臟受傷Spleen injury[6] | ||||||||
(1) 脾臟是blunt trauma中最常受損的器官 (2) AAST grading： →grade I：包膜下血腫小於表面的10%，裂傷深度小於1cm →grade II：包膜下血腫佔表面的10-50%，裂傷深度1-3cm →grade III：包膜下血腫佔表面50%以上，裂傷深度大於3cm 包膜下血腫破裂；或是脾臟實質內的血腫 →grade IV：撕裂傷導致血管受損，有>25%的脾臟失去血流供應 →grade V：脾臟整個裂開(shattered spleen)、供應脾臟的主要血管斷裂 (3) 對應的處置 →血流動力學穩定、合併低度創傷(I~III)、無明顯其他腹腔受傷或出血 在上述狀況下，可以考慮先觀察 →血流動力學穩定，但CT contrast有漏，可以考慮做血管栓塞治療 →血流動力學不穩、腹膜徵象、Grade IV以上、保守治療無效者 考慮接受脾臟切除、控制腹腔內出血 (4) 切脾之後：罹患severe sepsis風險增加 →尤其是S. pneumonia、Haemophilus還有N. meningitides →要記得打疫苗、成人在一般狀況下不需要給預防性抗生素 | ||||||||
腎臟受傷 kidney injury[7] | ||||||||
(1) AAST腎臟創傷的分級 Grade I：挫傷、包膜下血腫、沒有撕裂傷 Grade II：小於1公分的腎臟皮質撕裂傷、侷限性peri-renal hematoma Grade III：大於1公分的腎臟皮質撕裂傷 Grade IV：影響到集尿系統，或主要的動、靜脈受損 Grade V：供應腎臟的主要血管斷裂、腎臟四分五裂(shattered kidney) (2) 血尿的嚴重程度，和腎臟受傷的程度沒有一定的關聯性 (4) 併發症：血腫、尿液囊腫(urinoma→可考慮引流掉)、水腎 | ||||||||
骨盆創傷Pelvic injury | ||||||||
(1) 骨盆通常在高能量傷害才會骨折，通常合併其他的創傷→死亡率高 (2) 常大出血：主要自靜脈出血、但也可能來自動脈(gluteal a.→內髂a.分支) 可先用床單或是pelvic binder將骨盆固定，限制血腫生成的空間 (3) 骨盆骨折的分類：AO universal classification→分成ABC三個type →type A：穩定的骨盆骨折，分成A1(未影響骨盆環的骨折)、A2：(穩定的骨盆環骨折)、A3(橫斷sacral骨折) →type B：旋轉不穩定，垂直方向穩定，分成B1(open book)、B2(單側側面擠壓、最常見)、B3(雙側側面擠壓骨折) →type C：旋轉不穩定，垂直方向也不穩定，分成C1(單側)、C2(雙側)、C3(合併髖臼骨折) (4) 保守治療：穩定、沒有移位的骨盆骨折 手術治療：恥骨聯合>2.5cm、SI joint位移>1cm、開放性骨折、半側骨盆位移或旋轉 (5) 骨盆創傷可能造成尿道受損→通常是membranous urethra (跨坐式傷害straddle injury→常傷害bulbous urethra (佔尿道受傷85%)) 臨床表現triad：尿道口有血、膀胱脹、排不出尿 懷疑尿道受損時，記得不可以馬上放Foley，而是先做逆行性膀胱攝影 |
[4] Legome E (2016). Initial evaluation and management of blunt thoracic trauma in adults. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.con
[5] Coccolini, F., Montori, G., Catena, F., Di Saverio, S., Biffl, W., Moore, E.E., Manfredi, R. (2015). Liver trauma: WSES position paper. World Journal of Emergency Surgery, 10(1), 1.
[6] Maung AA, Kaplan LJ (2016). Management of splenic injury in the adult trauma patient. Retrieved 2016 Jul 23th from www.uptodate.com
[7] Lusaya DG (2016). Renal trauma treatment and management. Retrieved 2016 Jul 23th from http://emedicine.medscape.com/
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