圖片來源: wikipedia
前言：
國考實在有太多分級對應治療的考題了，所以就來整理看看。 然而一整理起來、除了寫稿外，還要找比較新的guideline，就發現時間實在不太夠。到國考前，我會盡力做相關的整理，並在考前一天製成PDF檔案，放上來給大家參考！若有錯誤，還請不吝指教！
大腸直腸外科 |
痔瘡 |
依照dentate line分成內外痔；好發位置3,7,11點鐘方向(12點鐘是生殖器) (1) 內痔分級：I(藏在肛門裡)→II(會掉出來、自己縮回) III(掉在外面，用手推回去)→IV(掉在外面，推不回去) (2) 大部分的外痔、和grade I和II的內痔→保守治療(溫水坐浴、高纖飲食) (3) 保守治療無效的grade II、grade III→橡皮圈節結紮 (4) 非手術治療失敗、grade IV→選擇手術治療 |
息肉polyps |
(1) 腺瘤adenoma：可以依照組織分成tubular、tubulovillous和villous →可以依照外觀分成『pedunculated有柄的』和『sessile扁平的』 →腺瘤越大、惡性傾向就越高；約有5%的adenoma會轉成惡性腫瘤 →Villous的惡性傾向較高，且gross較容易以sessile表現 →治療：基本上所有的polyp都建議用內視鏡移除 (2) 藏在腺瘤中的carcinoma：由Haggit classification分類 (從0-4) 0：未侵犯超過肌肉黏膜層；1：侵犯到submucosa，但只在腺瘤頭端 2：侵犯到息肉頸部；3：侵犯到息肉柄部；4：侵犯到柄部下端 如果是扁平型(sessile)腺瘤→直接歸到Level 4 ※若是Haggit 0-3→內視鏡切除後若margin乾淨就OK ※若是Haggit4；margin不clear、有血管/淋巴侵犯→積極治療 |
大腸癌[i] |
(1) 大部分的大腸癌為偶發性、只有少數為家族遺傳(FAP、HNPCC) 偶發性→一連串的mutation後產生：APC→K-RAS→DCC→p53→大腸癌 (APC和p53：是tumor suppressor gene、K-RAS是protooncogene) 分布：升(25%)、橫(15%)、降(5%)、乙狀(25%)、直腸(20%) (2) Duke classification：分成ABCD四個等級→已被AJCC取代掉 A：只侵犯到submucosa B1：侵犯到肌肉層 B2：侵犯到臟層腹膜 B3：侵犯到鄰近器官 C1：B1+淋巴轉移 C2：B2+淋巴轉移 C3：B3+淋巴轉移 D：遠端轉移 (3) TNM：可參考AJCC 2010第七版的分期 ※腸胃道的T類似→T1(submucosa)、T2(muscle)、T3(subserosa)、T4(吃穿) ※N1：1-3個LN；N2：4個以上 ※分級：T1T2第一期、T3T4第二期；有N第三期；遠端轉移第四期 (4) 對應的治療 第一期手術即可，術後定期追蹤大腸鏡、CEA 第二期手術後治療有爭議，若有一項以上不良預後因子(LN採樣不足、腸道阻塞、T4、組織分化不良)，可給一個5-FU為基底的療程 第三期手術後給化療→FOLFOX (5-FU、leukovorin、oxaliplatin) 第四期：治療和位置及轉移程度有關係，若無症狀通常先給化療、標靶 K-RAS mutation(+)→不適合用anti-EGFR K-RAS mutation(-)→wild type，可用Cetuximab和Panitumumab |
直腸癌[ii] |
(1) 位置在後腹腔、靠近泌尿系統、括約肌→手術上的難度較高 距離小腸夠遠、位置後腹腔、骨盆→可以使用放射線治療(大腸癌無法) (2) 術前CCRT a. 時機：local advance的遠端直腸癌 (肛門上緣10-15公分，大於stage II)，可以減少tumor size，讓手術切除更完整 b. 放療約持續5-6周，療程結束後6-10周接受手術切除→通常會建議做個造口來保護腸道吻合處→術後10周左右再關造口 (3) 局部切除的時機：小於3公分、位於遠端直腸、T1N0、無血管淋巴侵犯 (T2做局部切除是不夠的，後續還需要進一步的治療) |
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