(1) 起手式：您好，請問是XXX先生/小姐
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？
(2) 基本的LQQOPERA和問題
L | 吞嚥困難感覺食物卡在哪裡？咽喉？食道？ |
Q | 那些食物比較容易有吞嚥困難？固體？液體？ |
Q | 每次都會有吞嚥困難的狀況？一天有幾餐會？ 是否已經影響到生活？ |
O | 哪時開始有這樣的狀況？以前有沒有類似的經驗？ 是突然發生？還是慢慢越來越嚴重？ 一整天都這樣？還是下午比較明顯？ |
P | 吞嚥困難是否有誘發因子？食物沒有咬碎？ 是不是疼痛才吞不下去？手術後？放射線後？牙齒狀況？ |
E | 有甚麼樣的狀況，會讓吞嚥困難更為嚴重？ |
R | 現在還會有吞嚥困難嗎？有去診所看過了嗎？ 有沒有吃藥？症狀有比較改善嗎？ |
A | 除了吞嚥困難之外，還有沒有其他伴隨的症狀？ 有沒有其他的無力？神經學症狀？呼吸是否會喘？ 嘴巴有無潰瘍、腫瘤、創傷？口乾舌燥？ 有無長期酸嘔感？胸痛？體重下降？ 硬皮症相關症狀(CREST、喘、硬皮等) |
PH | 過去還有哪些病史？有沒有開過刀？食道傷害的病史 之前有沒有照過放射線治療？有沒有免疫抑制？DM？ |
FH | 父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ |
ABC | 有沒有抽菸喝酒嚼檳榔→→食道癌重要的risk factor |
All | 對什麼食物藥物過敏？目前使用的藥物？ 是否有過敏性鼻炎、異位性皮膚炎、氣喘 |
TO CC | X |
(3) 吞嚥困難的鑑別診斷
a. Dysphagia是個主觀的感受，覺得食物進到胃部有困難
→可以再分成oropharyngeal和esophageal兩個大類
→Oropharyngeal：主要和吞嚥的起始困難，食物會留在咽部下不去
→Esophageal：食物卡在食道，需要較長的時間才能進入胃部中
b. 吞嚥的階段
→準備期：食物被咬碎成適合的大小
→Pharyngeal phase：食物被推進到咽部，進而推進到食道中
→Esophageal phase：食道蠕動，將食物推進到胃部
c. Oropharyngeal dysphasia的鑑別診斷
(a) 準備期的問題：
→牙齒不好、口水分泌不足(ex. Sjogren’s syndrome)
→肌肉收縮問題(中風、運動神經元疾病、帕金森等)
→口腔內有潰瘍、腫瘤、創傷也都會影響到
(b) Pharyngeal phase的問題：
→神經肌肉：中樞神經疾病、運動神經元疾病、重症肌無力等
→上食道括約肌無法放鬆：帕金森氏症
→阻塞：咽部腫瘤、頸部骨刺都可能影響食物的推進
d. Esophageal dysphasia的鑑別診斷
(a) 食道內的問題
→Food impaction為突發性的吞嚥困難最常見原因
(b) 食道的問題
→食道窄縮：反覆的逆流、腐蝕性食道炎、手術後、照過放射線，都可能造成食道窄縮的問題
→嗜酸性食道炎：詢問過去是否有過敏史？
氣喘、異位性皮膚炎、過敏性鼻炎都要問
→腫瘤：食道癌→可能會有胸痛、喘、體重減輕、食慾變少
→腫瘤：食道癌→可能會有胸痛、喘、體重減輕、食慾變少
→感染性食道炎：CMV和candida的食道炎
記得要問是否有免疫低下、DM的問題
(c) 食道被壓迫
→Double aortic arch、左心肥大、腫瘤都可能造成食道壓迫
(d) 食道的蠕動變差
→Achalasia食道遲緩→食道遠端蠕動變差、下食道括約肌無法放鬆
最後導致食道下端擴張，吞嚥困難
→硬皮症→90%的systemic sclerosis會侵犯食道平滑肌
Limited | CREST syndrome Calcinosis→皮膚鈣磷沉積 Raynaud phenomenon→愈冷手指會變白、變紫 Esophageal dysmotility→吞嚥困難、GERD Sclerodactyly：手指皮膚硬化 Telangiectasia：皮膚上看到微血管擴張 肺部表現：最重要的是『肺血管高壓』，可能會致命 |
Diffuse | 廣泛的硬皮侵犯、食道侵犯、腎臟侵犯可能會crisis 肺部：小心間質性肺炎，可能會致命 |
→Sjogren’s syndrome：3/4的患者有吞嚥困難的表現
且因為唾液減少而讓症狀更為明顯
(e) 功能性的食道問題
→沒有結構上的問題，但一直感到吞嚥困難
(4) 後續可以安排的檢查
→做胃鏡去看食道的狀況
→鋇劑攝影：看食物通過食道的狀況？是否有filling defect？流動狀況？
→食道motility test
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