Day393_移植腎急性排斥(allograft rejection)

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

腎臟移植後，移植腎可能遭受recipient的免疫攻擊，造成急性排斥出現。遭受排斥的腎臟功能可能會變差，有些患者甚至完全失去功能，無法恢復。

二、定義

(1)   移植腎功能快速惡化，同時合併特定的病理變化

→急性細胞排斥：以淋巴球和發炎細胞浸潤為主

→急性抗體介導排斥：出現donor-specific自體免疫抗體，攻擊移植腎

(2)   Subclinical rejection：切片看到急性排斥，但血中creatinine沒有升高

三、流行病學

→隨著免疫抑制劑的進步，排斥的發生率顯著下降

  (2005-2009→活體捐贈腎約17%，屍體腎臟約20%)

  (1980年代→急性移植腎排斥可達50-60%)

四、臨床表現

(1)   大部分的急性排斥出現於移植後6個月內

(大於六個月的急性排斥主要和藥物依從性不佳及藥物減量太快有關)

(2)   大部分沒有症狀，偶而會有發燒、寡尿、移植腎疼痛、高血壓等

(3)   Lab：血中Creatinine↑、可能合併膿尿及蛋白尿惡化

(4)   影像學：不典型，主要用來排除其他造成急性腎傷害的原因

五、監控

→由於大部分沒有症狀：要routine監控creatinine、血壓、蛋白尿

  (至於監控的時程，詳見各院的protocol)

六、診斷

(1)   要先排除其他可能造成腎功能衰退的因素

鑑別診斷：病毒(BK、CMV、腺病毒)、細菌、滲漏、阻塞

          Calcineurin inhibitor的毒性

(2)   診斷要靠腎臟切片

a.      細胞排斥：

腎臟間質被單核球浸潤，造成腎小管及intimal arteritis

b.      免疫介導排斥：

微血管內皮swelling、小動脈纖維樣壞死(fibrinoid necrosis)、腎絲球微血管出現血栓等表現

c.       急性期，有時兩者難以區分，且也可能同時存在

七、治療

(1)   移植後，需要給maintenance免疫抑制劑

(Steroid、antiproliferative、Calcineurin inhibitor各一)

(2)   腎功能急性變差，須考慮到其他可能的鑑別診斷

→測血中Calcineurin inhibitor濃度、BK virus的PCR

→做腎臟切片做確診，也可分出是細胞或抗體介導排斥

(3)   給予靜脈類固醇治療(methylprednisolone，3-7mg/kg/d, x3天)

(4)   如果類固醇效果不佳，或是切片的結果較為嚴重

→細胞免疫排斥：考慮給ATG (antithymocyte globulin)

→抗體介導排斥：考慮給Rituximab (anti-CD20)

Chon WJ, Brennan DC (2016). Clinical manifestations and diagnosis of acute renal allograft rejection. Retrieved 2016 Feb 26^th from www.uptodate.com.

Chon WJ, Brennan DC (2016). Acute renal allograft rejection: Treatment. Retrieved 2016 Feb 26^th from www.uptodate.com