Day392_ Rhabdomyolysis橫紋肌溶解

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

橫紋肌溶解以肌肉壞死為表現，並讓肌肉細胞內物質被釋放至血液循環中。患者的CK顯著升高、合併肌肉疼痛和myoglobinuria(肌紅蛋白尿症)，進一步可能出現高血鉀和急性腎衰竭，需要盡速處置。

二、成因

(1)   創傷、肌肉壓迫(Traumatic)

a.      擠壓傷(Crush injury)、虐待

b.      過久的壓迫：維持同一個姿勢太久

c.       腔室症候群(compartment syndrome)：以Tibial骨折最多

d.      高伏特電擊傷害：閃電、高壓電直接傷害肌肉細胞

(2)   使用過度(exertional)

a.      機轉：過度使用，導致能量供應無法支應肌肉的需求

      體溫過高、熱衰竭也可能造成橫紋肌溶解症

b.      運動過度：危險因子包括『缺乏訓練』、『環境過熱且潮濕』、『排汗能力差』、『低血鉀』、『代謝性肌肉病變』

c.       其他：癲癇大發作、過度躁動、使用安非他命等

(3)   其他

a.      藥物：較常見者包括抗精神疾病藥物、Statin、SSRI

→酒精、嗎啡類：患者昏迷、維持同個姿勢太久導致

→statin和Colchicine：直接傷害肌肉細胞

→藥物造成躁動、癲癇發作、肌強直、高體溫

  都可能導致肌肉細胞能量需求上升，導致橫紋肌溶解的發生

b.      毒素

→CO (缺氧)、蛇毒等

c.       感染

→流感病毒(Flu A, B)、克沙奇病毒、EBV、HSV等都有可能

d.      電解質異常

→運動中，鉀離子會釋放、促進血管舒張、讓肌肉獲得足夠灌流

→低血鉀會增加橫紋肌溶解的風險

e.      內分泌異常

→DM和甲狀腺低下有可能出現橫紋肌溶解的狀況

三、臨床表現

(1)   肌肉壞死：肌肉疼痛、無力

(2)   肌肉細胞物質釋放

→CK會升高到上千上萬 (CKMM)

→肌紅蛋白myoglobin→造成腎小管傷害，導致急性腎衰竭

a.      肌紅素尿(Myoglobinuria)→紅褐色的尿液

b.      肌紅蛋白會堵住腎小管、其中的游離鐵也會傷害細胞，造成AKI

→鉀離子升高：出現心律不整的問題

(3)   水分會進入third space，導致肌肉腫脹、hypovolemia

→小心出現Compartment syndrome

→典型表現：5P (Pain、Pallor、Pulseless、Paralysis、Paresthesia)

四、診斷

→高CK (通常都大於5000U/L)

→肌紅素尿：dipstick的RBC (+)、但是鏡檢沒看到紅血球

五、治療

    急性期要非常小心高血鉀、和急性腎衰竭的問題

    →降鉀：

a.      鈣離子、insulin、beta-agonist、bicarbonate、Kalimate

b.      如果沒有辦法改善，最後急洗腎

    →急性腎衰竭：

a.      要積極給水(fluid resuscitation)

→選擇：Normal saline

→給的水量：最佳的水量仍不清楚(無研究證實)

                     有研究建議給2-3倍的maintenance fluid

→Uptodate：一開始先給1-2L/hr，接著再慢慢調整

            讓尿量維持在200-300cc/hr

b.      鹼化尿液：

→證據有限、且在沒尿的病人要小心補到太鹼

→給的時機：血中pH<7.5、bicarbonate<30mEq/L、無嚴重低血鈣

→停止的時機：尿中pH>6.5、動脈血pH>7.5、bicarbonate > 30mEq/L、有症狀的低血鈣出現

c.       利尿劑：證據有限，但可以用來處理volume overload的患者

d.      如果患者有無法矯正的高血鉀、酸血症、體液過量→洗腎

Miller ML (2014). Causes of rhabdomyolysis. Retrieved 2016 Feb 25^th from www.uptodate.com

Miller ML (2014). Clinical manifestations and diagnosis of rhabdomyolysis. Retrieved 2016 Feb 25^th from www.uptodate.com