(圖片來源: wikipedia, 暫時找不到有授權的Perm圖檔，先放CVC代替)
一、簡介
洗腎的通道有幾個選擇，從急洗使用的femoral double lumen，可以短期數個月使用的Permanent catheter (Perm-Cath)，長期還是建議使用腹膜或是從動靜脈廔管行血液透析。Perm-cath會走一段皮下通道，因此可以減少感染的發生，延長使用的時間，也可做為等待動脈瘻管成熟的橋梁。然而，使用Perm-cath最擔心產生管路感染，可能造成嚴重的併發症甚至死亡。
二、流行病學
(1) 使用perm-cath比動靜脈廔管AVF的感染率、感染相關的住院率、感染相關的死亡率
(2) 隨著技術的進步，感染率目前逐漸減少
三、病生理機轉
(1) 細菌來源
→從皮膚通過管路後，進入血流中
(Perm有走一段皮下通道，有fibrosis，可達阻絕的效果)
→管路上有coating一層細菌的生物膜(biofilm)
(2) 危險因子
→Perm-cath使用過長的時間
→其他：過去曾有管路感染、剛手術、DM、免疫抑制等
(3) 菌種：
→以表皮菌為主：包括CONS和S. aureus (佔40-80%)
→因為反覆入醫療院所，MASA的可能性不能排除
四、臨床表現
(1) 發燒、冷顫 (在洗腎過程中發燒要更小心)
(2) Insertion site有局部紅腫
(3) 其他：血流動力學不穩、意識狀態改變、甚至休克
(4) 併發症：心內膜炎、感染性關節炎、骨髓炎、膿瘍等也要小心
五、診斷
(1) 從Catheter抽的血和周邊血培養出相同的菌種，而且
a. catheter那套血液培養菌落數(colony count)大於周邊血培養的三倍
b. catheter那套血液培養要長得比較快 (至少快2個小時)
(2) Tip culture和血液培養長得菌種相同
(3) 兩套血液培養都長相同菌種，但沒有一個可以解釋的focus
※記得要抽兩套，一套從catheter，一套從周邊血！！
六、治療
(1) 給Antibiotics：菌種GPC、GNB都有可能，且常有抗藥性
→uptodate上建議給Vancomycin/Teicoplanin (Cover MRSA)
加上Gentamicin/Ceftazidime (Cover GNB)
→培養報告出來後，再依據報告選擇合適的抗生素
→治療時間：依照臨床狀況決定，大約2-3周
(若培養長S.aureus：給滿4周)
(若有遠端感染，甚至要給到6周以上)
(2) Catheter的處理
a. 直接移除：
在嚴重sepsis、血液動力學不穩、遠端感染、tunnel處長pus
給適當抗生素後48-72小時仍然發燒、難治療的菌種
在上述狀況下可以考慮直接移除Perm-cath
b. 如果沒有上述比較危急的狀況，可以考慮
→利用guidewire換管子
→使用Antibiotic lock：把antibiotics滯留在管腔內殺菌
Allon M, Sexton DJ (2016). Tunneled, cuffed hemodialysis catheter-related bacteremia. Retrieved 2016 Feb 18th from www.uptodate.com
沒有留言:
張貼留言