[搶救OSCE大作戰14] 成人黃疸 (投稿人：林嘉興)

(圖片來源: wikipedia)

1.      起手式：您好，請問是XX先生/小姐嗎？
                      我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？

2.      基本的LQQOPERA和問題

L	哪裡黃? (眼睛？皮膚？大概黃到哪裡？)
Q	黃的色澤？是金黃色還是黃綠色？
Q	X
O	哪時開始出現黃疸的問題？過去是否有類似的狀況？
注意!!	如果有肚子痛要重新問LQQOPERA
L	哪邊痛?(請病人指出來) 有沒有輻射到其它地方?
Q	持續Or間歇痛?  刺痛Or鈍痛?  有無Progressive?
Q	多久痛一次? 多痛?(要問疼痛指數)
O	腹痛從哪時開始?
P	什麼時候會痛？哪些姿勢會痛？
E	做甚麼事情會讓疼痛更為嚴重？
R	做哪些事情會讓疼痛改善？
A	皮膚搔癢(pruitus)? 有無噁心嘔吐? 有無腹瀉或拉肚子? 大便顏色? 小便顏色? 發燒? 夜汗? 疲倦? 體重減輕? 食慾? 關節痛?
PH	過去有無甚麼內科疾病? 動過甚麼手術? 有無輸過血? 最近有無做過大腸鏡?
FH	父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？
ABC	有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 (喝酒一定要問)(如果有喝酒可以順便問一下有沒有想過要戒酒?)
All	對什麼食物藥物過敏？ 最近有沒有服用哪些藥物？(特別是像 Acetaminophen、TB藥物)
TO CC	又沒有去哪裡旅行?(A肝流行疫區?) 旅行前有沒有打疫苗? 周遭的人有沒有類似症狀?

3.      成人黃疸的鑑別診斷

a.       成人黃疸首先要鑑別Indirect hyperbilirubinemia或是 Direct bilirubinemia。
      (1)Direct：常見來自膽道的問題，包括阻塞、感染等原因
                        如果是膽管完全阻塞，bilirubin無法進入腸道→Clay color stool
                        Bilirubin進入血液後，經尿液中排除→尿液顏色變深
      (2)Indirect：常見來自溶血、血塊等問題
                           溶血可能會合併血紅素尿的狀況

b.      其他重要鑑別診斷：

(a)   Extrahepatic biliary obstruction (肝外膽管阻塞)

如果肚子不會痛：想到膽管、壺腹區(Ampulla Vater)的問題

膽管：膽管癌Cholangiocarcinoma

壺腹癌：胰臟癌、壺腹癌等→會有無痛脹大的膽囊，及Couvosier’s sign

如果肚子痛：choledocholithiasis (總膽管結石)

(b)   Viral hepatitis病毒性肝炎

A肝(要問疫區旅遊史)、C肝(要問輸血)

不過急性肝炎比較不會肚子痛

(c)    藥物：Acetaminophen liver toxicity 止痛藥造成的肝毒性

特別是在有慢性肝病的人(如肝硬化、慢性肝炎、酒精性肝炎)，即使是平常劑量的acetaminophen也有可能造成acute liver injury

許多藥物都可能合併肝毒性，記得要review一下藥物

(d)   Alcoholic hepatitis酒精性肝炎

要問飲酒多少? PE檢查可能會有Hepatomegaly

患者的症狀起起伏伏，一旦喝酒就惡化，不喝就稍微改善

(e)    自體免疫疾病：Primary biliary cirrhosis 

好發於40-60歲女性，經常會有全身搔癢的症狀，不過PBC也比較不會肚子痛

         (f)   肝臟浸潤性病灶：Wilson's disease、浸潤性的HCC
         (g)  急性肝衰竭'或末期肝病變的患者，肝臟功能嚴重破壞，也會有黃疸        

4.      PE

→碰病人前先洗手

→看眼睛有沒有icteric sclera、心臟肺音簡單聽一下、腹部檢查(先請病人屈膝放鬆，再按照 視-->聽-->觸/要做Murphy's sign-->叩/敲出肝臟的大小  之順序)、詢問可否做肛門指診(DRE)、四肢(有無水腫?有無 flapping tremor?)、皮膚(有無spider angioma? Palmer erythema?瘀青？)

5.      後續可以安排的檢查

→抽血(CBC/DC)、肝臟指數(AST/ALT/Bilirubin/Alkp)、肝炎病毒的Serology (如HAV IgM, HBs Ag, HCV Ab)等

→做肚子超音波(看有沒有stone, tumor或obstruction)，Abdominal CT， ERCP(診斷兼具治療功能)/MRCP