1. 起手式：您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？
2. 基本的LQQOPERA和問題
L | X |
Q | 有無失去意識？失去意識多久？ |
Q | 昏厥的頻率？ |
O | 甚麼時候發生昏厥? 過去是否有類似的狀況？ |
P | 在做甚麼事的時候發生昏厥? 當時在做甚麼事情？情緒激動？ 甚麼姿勢? 有無前兆？ |
E | 在做甚麼事的時候更容易昏厥? 跟姿勢、情緒壓力或疼痛有關? |
R | 在做甚麼事的時候比較不容易昏厥? (雖然這個問題很蠢XDD) |
A | 昏厥之前有無心悸? 昏厥之前有沒有特別的感覺?(聲音、味道、視覺變化) 有無頭暈/頭暈/天旋地轉? 有無抽搐? (如果有抽搐要加問持續時間/有無咬到舌頭/有無小便失禁) 有無虛弱/麻木? 回復意識後有完全清醒嗎?會不會confusion? 體重減輕? 食慾改變? 步態(gait)問題? 有無胸痛/喘? 有無拉肚子/便秘? 有無噁心嘔吐? 過去有無發生過類似這樣昏厥的狀況? |
PH | 過去有無甚麼內科疾病?(特別要問高血壓、心臟疾病) 最近有無頭部外傷? 最近有無動過甚麼手術? |
FH | 父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病(心臟疾病、高血壓、糖尿病)或癌症？ |
ABC | 有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 |
All | 對什麼食物藥物過敏？ 最近有沒有服用哪些藥物？(降血壓藥、促排尿藥物(alpha-blocker)等) |
TO CC | 職業 |
a. 昏厥的重要鑑別診斷：
1. Vasovagal syncope (血管張力失調性昏厥)
會在情緒壓力、疼痛、咳嗽、小便、大便用力之下誘發，交感興奮使左心室收縮太用力下，而再使副交感(vagal tone)太強，導致低血壓、心律變慢。在發生之前可能會有一些預兆諸如：噁心、流冷汗、心跳變快、臉色蒼白、感覺暈眩感。
2. Convulsive syncope
在昏厥過後會有很像癲癇發作的episode，主要是因為腦部灌流低下造成。通常EEG不會有finding，也不需要做seizure work-up。
3. Cardiac arrhythmia 心律不整
可能不會有甚麼前兆，但也有可能有心悸的history。另外，過去如果有心肌梗塞的history也有可能增加心律不整的風險。而服用beta-blocker可能造成心率過慢類型的心律不整
4. Drug-induced orthostatic hypotension 藥物造成姿勢性低血壓
高血壓藥物像是血管擴張劑(alpha-blocker)、利尿劑(hydrochlorthiazide)可能會造成姿勢性低血壓。不過這種類型的昏厥通常跟姿勢改變(躺/坐-->站)有關。而且PE測量 orthostatic hypotension。
5. Aortic stenosis 主動脈狹窄
AS或是像 hypertrophic obstructive cardiomyopathy (肥大型心肌病變)引起的昏厥特別容易發生在運動之後。不過PE應該會聽到心雜音。
6. Seizure 癲癇
Seizure發作跟運動、姿勢無關。如果是tonic-seizure可能會伴隨咬到舌頭、尿失禁、發作後的confusion。
4. PE
→碰病人前先洗手
→頭頸部(視診有無頭部外傷、頸動脈聽觸診、甲狀腺聽觸診)；心臟檢查(聽診、觸診、測量躺坐站血壓)；肺臟(聽診)；四肢(四肢脈搏)；神經檢查(顱神經、肌力、DTR、小腦功能/finger nose finger test、Romberg test、步態、感覺檢查)
5. 後續可以安排的檢查
→抽血(CBC/DC)、電解質、CXR、頭部CT、腦部MRI
→安排心電圖(EKG) 或 Holter (如果懷疑EKG沒有finding又懷疑有心律不整時)
→如果 抽搐/seizure可以安排腦波(EEG)
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