(1) 起手式：您好，請問是XX先生/小姐嗎？
我是XXX實習醫學生/醫師，請問這次您來是因為？
(2) 基本的LQQOPERA和問題
L | 請問您胸悶胸痛的位置在哪裡呢？ 是一個痛點？還是一片？有沒有辦法確切指出位置？ |
Q | 胸悶胸痛的性質？ 是刺痛？撕裂痛？悶痛？石頭壓住的不舒服？ |
Q | 若1分是不會痛，10分是最痛，你的疼痛大概有幾分 |
O | 哪時開始出現胸悶胸痛的狀況？ 以前有沒有類似的狀況發生？ |
P | 這次/過去的胸悶胸痛發生前，通常在做甚麼事情呢？ 是在活動？休息？吃飯？有沒有特定的誘發因子？ 發生前是否有感染？ |
E | 胸悶發生後，做甚麼事情會讓症狀更為嚴重？ 咳嗽會更痛嗎？變換姿勢會更痛嗎？ |
R | 現在還會悶痛嗎？做甚麼事情會讓症狀比較改善？ 休息會比較好嗎？和姿勢有關係嗎？ |
A | 除了胸悶胸痛之外，還有沒有其他伴隨的症狀？ 喘？轉移痛(下巴、肩膀)？疹子？前胸痛到背後？ 有沒有下肢腫？DVT？酸嘔感？ |
PH | 過去還有哪些病史？有沒有開過刀？ |
FH | 父母和兄弟姐妹有沒有哪些慢性疾病或癌症？ 是否有CAD病史？幾歲得到？ |
ABC | 有沒有抽菸喝酒嚼檳榔 |
All | 對什麼食物藥物過敏？目前的用藥狀況？ |
TO CC | 若懷疑和傳染病有關再問 |
(3) 胸悶胸痛的鑑別診斷
(1) 我自己比較喜歡由外往內，不同器官及系統來思考
(2) 皮膚：
傷口、帶狀皰疹→記得要把衣服掀起來看，才不會漏掉
(3) 骨骼肌肉：
肌肉筋膜疼痛、創傷、肋骨骨折、纖維肌痛症(fibromyalgia)
常見的原因，痛點通常可以明確定位
(4) 心臟：
→Angina
石頭緊壓住胸口、運動時誘發、休息時改善
持續時間數分鐘，可能有轉移痛(到下巴、肩膀)
→Acute coronary syndrome (ACS)
症狀持續，儘管在休息的時候也可能出現、不容易緩解
懷疑ACS要趕快處置，若是STEMI要緊急做cath
→Aortic dissection主動脈剝離
前胸痛到後背、撕裂般的劇痛、CXR可能看到縱膈腔widening
→心包膜炎/心肌炎 Pericarditis/ myopericarditis
心包膜內出現發炎，出現類似pleuritic pain，坐起來/前傾會改善
可能和藥物/自體免疫/感染/癌症有關連性
EKG：widespread ST elevation
(5) 肺臟
→Pulmonary embolism (PE)
症狀：肋膜性胸痛、喘、咳嗽、可能有DVT
→Pneumothorax氣胸
症狀：突發性的肋膜性胸痛、喘、呼吸音下降
如果血壓不穩→可能到tension pneumothorax的情況
→其他：肋膜炎、氣喘/COPD急性發作、惡性腫瘤等
(6) 腸胃道
→胃潰瘍、胃食道逆流、食道發炎穿孔、食道炎等
(7) Psychogenic
→恐慌症、憂鬱症、身體化症狀somatization等
(4) CAD的危險因子：(TIMI score的一部分)
高血壓、抽菸、低HDL、糖尿病
家族中有年輕CAD：男性一等親<55歲；女性一等親<65歲出現
(5) PE
a. 先看vital signs→確定vital signs是否穩定？擔心ACS就要跑流程
b. 基本的心音和呼吸音要聽
c. 皮膚有沒有傷口或瘀青/有沒有疹子
d. 看是否有下肢腫的狀況(HF、DVT等)
(6) 後續的檢查與處置
→做EKG、抽血(含cardiac enzyme)、照X光等
→依照可能的鑑別診斷，安排相對應的檢查
→會死人的要趕快排除掉!!!!!!!
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