Day369_開放性動脈導管PDA

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

動脈導管Ductus arteriosus連結了肺動脈和主動脈，在出生前，肺部血管壓力高，使得血流流向動脈導管和降主動脈。出生之後，理論上動脈管會關閉，如果沒有關閉，就成為『開放性動脈導管Patent ducturs arteriosus』

二、病生理

(1)   胎兒時期：動脈導管開啟，將流向肺動脈的血流導入降主動脈

(2)   出生之後

→肺部擴張、血氧升高→使得肺部血管壓力下降

→同時間，周邊血管的阻力上升

→導致動脈導管從原來的right to left shunt轉成left to right shunt

(3)   動脈導管的關閉

a.      血管收縮：

→出生後血氧增加、血中的血管擴張物質PGE2↓

→導致動脈導管的收縮

b.      永久性關閉

→出生後幾天到幾個月，內皮細胞增生，使得血管完全關閉

→和初期血管收縮、動脈導管血管壁缺氧有關

c.       動脈導管的收縮和懷孕週數有關係

(a)   足月產：24小時內50%嬰兒會收縮

        48小時內90%收縮，幾乎全部在72小時內收縮

(b)   早產兒：越早產、其發生PDA的風險就越高

和週數、呼吸疾病等都有關聯性

小於30周的ill infant→高達65%在第四天未關閉

三、臨床表現

(1)   因為肺壓下降，出現Left to right shunt

→臨床表現和動脈導管的大小有關係

→如果動脈導管過大，會導致大量血流進入肺循環

一來可能造成肺水腫、肺出血、慢性肺疾病

二來周邊循環變差、到器官的氧氣供應↓

三來心臟負荷增加，嚴重者可能造成心臟衰竭

(2)   心雜音：左胸骨邊緣、第二至三肋間→收縮期/連續的心雜音

(3)   喘、呼吸暫停、使用呼吸器時間長、心搏過快等

(4)   有PDA的早產兒，出現慢性肺疾病、壞死性腸炎、腦室內出血風險↑

四、診斷

(1)   基本上就臨床表現猜測、並做心臟超音波確診

(2)   顯著性的開放性動脈導管(Significant)

a.      心臟超音波

PDA大於1.4mm/kg，且主要是left to right shunt

LA/AO ≥1.4 (Left atrial to aortic root ratio)

(有多種不同的定義！)

b.      臨床表現

(a)   呼吸狀況不斷的惡化

(b)   CVD score超過3分

	0	1	2
心跳	<160	160-180	>180
心雜音	無	收縮期murmur	連續murmur
Precordial Pulsation	無	摸得到	看得到
C/T ratio	<0.6	0.6-0.65	>0.65
周邊脈搏	正常	Bounding brachial (搏動變強)	Bounding brachial and dorsalis pedis

c.       生化指標

→NT-proBNP、腎功能受損

(3)   可以依照是否有心雜音：clinical或是subclinical

(4)   要區分是否為『PDA dependent circulation』

(如果關起來，全身循環就沒了！！！！)

五、治療

(1)   限水：100cc/kg/d (subclinical可以放寬一些，看臨床狀況)

如果心衰竭，體液過多，必要時可考慮給利尿劑

(2)   呼吸器支持：給個PEEP，可以改善氧合狀況

(3)   藥物治療→抑制prostaglandin，促進動脈導管的關閉

a.      藥物的選擇：

→NSAIDs→Ibuprofen和Indomethacin

→要小心腎功能(尿量)、腸胃道出血等

b.      治療的時機：顯著的開放性動脈導管

c.       禁忌症：腎功能差、容易出血、NEC等

(4)   如果藥物關不起來，可以依照狀況再重複一輪療程

或是考慮做外科手術：PDA ligation