Day179_呼吸道的評估和處理

(圖片來源: wikipedia)

一、呼吸道評估

1.      病史：過往插管紀錄，口腔及呼吸道腫瘤，口腔內部感染，頸部疾病，肥胖，硬皮症，皮膚燒燙傷(會有fibrosis)等

2.      理學檢查：

→要特別注意牙齒有沒有鬆動！不然插管時可能會掉

→Difficult intubation的狀況：LEMON

Look externally	短下巴、短脖子、肥胖、牙齒晃搖等
Evaluation3-3-2	3：張口是否有達到3個指幅 3：下巴前緣到舌骨是否達到3個指幅 2：舌骨到甲狀軟骨是否達到2個指幅
Mallampati	Mallampati分級：根據舌根影響看聲門程度作分級 (1)   患者須坐直，將嘴巴開到最大，並將舌頭吐出 (2)   I級：可以看到懸壅垂、軟顎、兩側的咽弓 (3)   II級：可以看到軟顎、兩側的咽弓；但是懸壅垂被舌根蓋到 (4)   III級：只能看到軟顎；懸壅垂和兩側的咽弓都被舌根擋住了 (5)   IV級：三個都看不到！困難插管！
Obstruction	如果呼吸道外、內有被擋道，都會影響插管
Neck mobility	如果脖子有受傷、或是脖子很僵硬(AS)，會很難進行挑管，導致插管上的困難

二、Masking：扣Mask是呼吸道維持的重要技術！要學好！

→單手：口訣3C，大拇指和食指以C型放在mask上，另外三指抬高下巴

→目的：協助ventilation、吸入性麻醉誘導、插管前充氧(pre-oxygenation)

→面罩的選擇：要選擇合適的大小，將口鼻罩住(台灣人：3-4號)

→可以放置口咽或鼻咽的通氣道，協助呼吸道的維持

→預計會有difficult ventilation的情況：MOANS

Mask saal	沒有選擇合適的面罩，就會通氣不好，漏氣
Obesity Obstruction	太肥胖的人不好扣 呼吸道有阻塞者，通氣會困難
Age	年齡大於55歲者
No teeth	沒有牙齒，兩頰容易凹陷，不好扣
Stiff lung	肺部compliance差，需要較高的壓力才能通氣

→處理：這樣可以解決大部分的difficult ventilation

(1)   多點人一起扣mask

(2)   使用nasal、oral airway

(3)   換小一點的mask，只罩住鼻子(加nasal airway)，嘴巴閉緊

三、喉罩 Laryngeal mask LMA

→容易放置，成功率高，提供呼吸道維持的另一個選擇

→通常用在時間較短、風險較低的手術中

→NPO不足，有發生aspiration者也較不建議

→LMA Size的選擇

體重	<5	5-10	10-20	20-30	30-50	50-70	70-99
LMA size	1	1.5	2	2.5	3	4	5
LMA充氣量	4	7	10	14	20	30	40

→困難放置LMA的狀況：RODS

Restricted oral opening	如果嘴巴不能張得很開，就沒辦法把LMA放進去了
Obstruction	如果呼吸道內外有阻塞，都會影響
Disrupted/ distorted	上呼吸道的結構和一般人不同者
Stiff lung	需要更高的壓力，才能將氣體打進去

四、經口氣管插管

1.      擺位：維持在sniffing position，讓口咽喉三軸合一

(1)   壓額抬下巴 head tilt-chin lift

(2)   Jaw thrust：用在懷疑有頸椎受傷者！

2.      Endo的大小選擇(直徑)

(1)   小孩子：3+age/4

(2)   成人男性：7.5-9

(3)   成人女性：7-8

3.      Endo要放置的深度→理想是carina上5cm處

→成人大致在22-24cm左右

→插完之後要check雙側的呼吸音是否對稱，避免放到食道或是有one lung的狀況出現

4.      經鼻氣管插管主要用在做口腔相關手術的患者(ex.口腔癌)，因為使用經口插管可能會影響手術的進行

5.      目前也有很多video-assisted的技術，能夠更快更安全完成插管的流程

五、CICO：cannot intubate、cannot oxygenate

1.      最害怕遇到的狀況，endo放不進去，扣mask也沒辦法把氣送入

2.      緊急處理方法：cricothyroidotomy，在甲狀軟骨和環狀軟骨間的膜切開，放置endo進去，並接上呼吸器

3.      無法做circothyroidotomy的狀況：SHORT

Surgery	會導致氣管的結構發生變異
Hematoma	如果在切開處附近有感染/血腫→不建議做
Obesity	肥胖的患者會不好做
Radiation	做過放射治療後，會導致皮膚軟組織纖維化
Tumor	腫瘤阻塞的位置若在氣管切開為置的下方，即使劃開了也沒辦法有效通氣