Day180_全身麻醉

(圖片來源: wikipedia)

1.      簡介

全身麻醉是開刀房每天都會使用的技術，目標是維持患者手術中的安全、並提供遺忘、無痛、無意識的狀態。

2.      麻醉前準備→一定要先確定病人的狀況！

(1)   麻醉前訪視：確定是否有過敏、慢性疾病、插管評估、check病人data、CXR、EKG、評ASA等等

(2)   手術前要在確定患者狀況、也要注意NPO是否充足

→如果NPO不足者，要考慮做RSI (Rapid Sequence Intubation)

(3)   ASA：將要麻醉的患者分成六級

ASA1: 身體健康的人

ASA 2: 有輕度的系統病變，但是不影響日常活動

ASA 3: 有嚴重的系統病變，但器官仍可代償，日常活動受到限制

ASA 4:有嚴重的系統疾病，且可能危害生命

ASA 5: 瀕死患者，無論手術與否存活小於24小時

ASA 6: 腦死患者

3.      麻醉誘導：有不同的誘導方式，看患者狀況以及醫院、主治醫師的習慣！

(1)   靜脈誘導：讓病患達到鎮靜、止痛，而且能夠順利完成插管的步驟

→止痛：Fentanyl (peak大約3-5分鐘出現，先打)

→鎮靜：Propofol或是Thiopental

→神經肌肉阻斷劑：方便插管的進行，在誘導可能會用Succinylcholine或是Rocuronium，這些onset都非常快，但是要特別小心使用後患者無法自呼，要維持好ventilation！(有些醫院插管誘導時不會用神經肌肉阻斷劑，端看各醫院的環境和習慣！)

→Lidocaine：可以和Propofol合併使用，以減少乳劑刺激靜脈；另一方面，也可以有抗心律不整的功能

(2)   吸入性麻醉誘導：小兒上常會使用

4.      麻醉維持

(1)   吸入性麻醉藥物：各醫院常用的麻醉維持！

(2)   全靜脈麻醉TIVA

5.      麻醉甦醒Emergence與拔管

(1)   讓病人從麻醉中甦醒→調降麻藥的劑量，並給予神經肌肉阻斷劑的解藥

(2)   神經肌肉阻斷劑的解藥：常給neostigmine(AchE的抑制劑)，並同時給atropine或glycopyrolate來減少neostigmine造成的muscarinic effect

(3)   肌肉張力的評估

→看病人自呼的狀況、病人是否有力氣咬住管子等

→裝TOF(Train of Four)：快速給予四個電刺激，看肌肉收縮的狀況

→TOF ratio：一組電刺激中最後一個刺激產生的amplitude除以第一個產生的amplitude。如果TOF ratio到達0.9，表示神經肌肉阻斷劑的效果差不多過了，可以準備拔管！(大部分病人不會用~~)

(4)   拔管

→通常在清醒後拔管！不要在半醒不醒的狀態，這時最危險了！

→拔管要小心laryngospasm：拔管時刺激到上喉神經，導致氣管攣縮，在麻醉深度半醒不醒時，比較容易出現！

6.      恢復室

→拔管後，會送到恢復室中觀察！大約觀察2個小時左右

→PONV (post-operative nausea and vomitting)：術後噁心嘔吐，恢復室最常見的併發症，和opioid類的使用有關。

→PONV的風險分數risk score：Apfel simplified score

(1)   女性

(2)   沒有抽菸

(3)   過去有PONV的history / 或是容易暈車

(4)   手術後有使用opioid

(5)   Risk：(0)10%, (1) 20%, (2)40%, (3)60%, (4)80%

→越多個risk factor，發生的機會也跟著越來越高

→如果risk很高，可以考慮減少opioid的使用，或是給點Decardron

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