Day170_Acute heart failure and pulmonary edema

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

心臟衰竭的急性惡化可能導致血液鬱積在肺部血管中，導致肺部血管高壓，進一步導致水分進入interstitial和肺泡中，影響氣體的交換，產生喘的問題

二、心臟衰竭的急性惡化(acute decompensation)→MY HEART FAILS

1.        Myocardial infarction：心肌缺氧、梗塞

2.        Hypertensive crisis：高血壓危症

3.        Electrolyte：電解質異常

4.        Arrhythmia：心律不整

5.        Renal disease：腎功能變差、腎衰竭

6.        Thyroitoxicosis：甲狀腺毒血症

7.        Fluid overload

8.        Anemia：貧血

9.        Infection：感染

10.    Loss of medication：沒有按時服用藥物

11.    Stress

三、急性心臟衰竭的臨床表現

1.      突然變喘、焦慮、咳嗽、坐立不安

2.      病人可能會咳出粉紅色的痰

3.      患者的周邊perfusion↓、非常喘 (使用輔助肌、paradoxical movement等)

四、急性心臟衰竭的chest X ray表現 (超愛問！)

1.        可以看到Cardiomegaly (CP ration > 0.5)、也可能看到pleural effusion

2.        雙側的infiltration增加，花花的，alveolar pattern

3.        往上的infiltration增加→稱為cephalization

4.        Kerley B lines：因為interstitial edema造成肺周邊出現一條一條的線

五、心臟衰竭的治療—急性期、acute pulmonary edema

1.      口訣：POND (Positive pressure ventilation、O2、nitrate、diuretics)
      ※之前的版本為LMNOP：lasix, morphine, nitrates, oxygen, position
        但是近年來的證據顯示morphine會增加使用機械通氣、進ICU和死亡的發生
        因此在2010年美國心臟衰竭協會治療急性失償性心臟衰竭的guideline
        和2013年ACC/AHA的guideline已經沒有提到morphine的使用 

2.      先穩定vital signs：給氧氣，增加PaO2、甚至要插管、用呼吸器support

3.      找出underlying的原因 (前述的MY HEARTFAILS)

4.      Position：讓病人坐起來，減少Preload

5.      脫水：Furosemide (Lasix)

6.      接著要評估病人的血壓狀況 (from小麻)

→如果血壓還能夠維持在100以上：可以使用NTG (10-1000 μg/min)

→如果血壓只能維持在70-100，尚未有shock的徵兆：可以使用Dobutamine

→如果已經shock了，就要去跑early goal！

8.      更嚴重者，要考慮IABP、VAD(心室輔助device)、甚至要做心臟移植

9.      新藥：Serelexin，台灣還沒上市，是重組的human relaxin-2，能夠增加arterial compliance、心輸出量，還有腎臟的血流→詳情可以參考2013年發表在Lancet上的文章 (RELAX-AHF)

Reference:

1.      Washington manual

2.      小麻

3.      陽大附醫教學內容
4.  Uptodate