Day168_ Heart Failure

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

心臟衰竭是一個『clinical syndrome』，因為結構或是功能的異常導致心臟沒有辦法供應全身所需要的血量。心臟衰竭的盛行率高(美國約有600萬人)，一年的死亡率高達30%，五年內的死亡率更達50%，是個非常嚴重的狀況。

二、心臟衰竭的分類

NYHA分類：依照功能進行區分

Functional class I：正常狀態，日常功能並未受到限制

Functional class II：日常功能輕微受到限制，還可從事簡單的運動

Functional class III：日常功能受到明顯限制，平常活動就會覺得喘

Functional class IV：休息都會覺得喘

三、心臟衰竭的成因

1.      最常見的成因：Coronary artery disease (約佔美國50%的HF成因)

2.      其他：辦膜性心臟病、毒素、感染、浸潤性疾病(ex. amyloidosis)、肥厚性心肌病變等等

四、心臟衰竭的機轉

1.      因為一個insult，導致心肌受損

2.      受損的心肌會進行remodeling、代償→→LV擴大、心肌壁變厚

3.      一開始心臟還能夠藉由啟動RAAS (血管收縮、鈉滯留)和sympathetic nerve(提高心肌收縮力)來維持身體代謝所需→長久下來導致心肌細胞的毒性、纖維化、最終導致心臟pump failure

五、心臟衰竭的症狀和理學檢查

1.      症狀：喘、活動就喘、躺下來喘(orthopnea)、容易累、水腫、wheezing (cardiac asthma)、心悸、胸悶等

2.      心臟衰竭的理學檢查 (之後會有筆記詳述)

周邊水腫、心音(是否有S3、S4)、jugular vein engorgement、量CVP、聽basal rales、看PMI的搏動點、扣診心臟大小等

六、心臟衰竭的診斷

1.      基本的data都要抽、CXR和EKG要做

2.      NT-proBNP

(1)   BNP(B type netriuretic pepide)是一種主要由心室肌肉分泌的排鈉激素

(2)   有活性的BNP由其前身『pro-BNP』的C端切割而來，切割後產生的BNP和N terminal proBNP(NT-proBNP)都會一起釋放至血液循環中

(3)   在左心衰竭的病人中，由於心肌細胞的延展增加，BNP和NT-proBNP的分泌量跟著上升，因此可以協助我們判斷心臟衰竭所造成的喘

(4)   限制

→在肥胖的病人，NT-proBNP會偏低

→在腎臟衰竭或是sepsis的病人，NT-proBNP會偏高

3.      心臟超音波：可以看心臟的function、是否有結構性的異常

七、心臟衰竭的治療—慢性期

1.      生活型態改變：限鈉 (<2g/d)、控制飲水量、適度的活動與訓練

2.      Beta-blocker：非常重要的component

        i.            可以減少長期交感神經刺激所產生的心臟毒性

      ii.            有EBM的三個藥：Carvedilol, Metoprolol, Bisoprolol (口訣：CBM)

    iii.            能夠改善EF、疾病的進展、還有患者的功能

    iv.            一開始先給低劑量(小心BP和HR)→→慢慢增加劑量到達full dose

3.      ACEi、ARB：阻斷RAAS

        i.            減少動脈和靜脈的resistance→減少血管的preload和afterload

      ii.            在NYHA class IV的病人，能夠減少40%的死亡率

    iii.            使用上要注意Cr和K的上升

    iv.            注意！懷孕的女性不能使用ACEi和ARB！！

      v.            一開始給低劑量，慢慢增加到full dose

    vi.            先選擇ACEi→無法tolerate改用ARB→無法用考慮Hydralazine + Nitrate

(Hydralazine可舒張動脈降afterload、Nitrate可舒張靜脈降preload)

4.      Aldosterone antagonist：Spironolactone、Eplerenone

→研究顯示在NYHA III、IV且低EF (35%)使用，能夠降低20-30%的死亡率

→研究顯示在心肌梗塞後、EF小於40%的心臟衰竭→可以降低15%的死亡率

→建議在腎功能佳者(Cr <2.5mg/dL)，且鉀離子小於5 mEq/L者使用

→使用後要記得follow鉀離子！小心高血鉀！

→Spironolactone會在10%~20%男性上造成男性女乳症→可換成Eplerenone

5.      利尿劑：Furosemide、Thiazide

→主要用來緩解水腫的症狀，但最重要的是要搭配限水和限鹽

→對於整體的死亡率並沒有改善

6.      其他：Digoxin、裝心律調節器(ICD)、看患者HF的原因個別處置等

7.      新藥：去年NEJM也有一篇文章談到Angiotensis和Neprilysin inhibitor(LCZ696)和Enalapril比較的文章，在患者的死亡率有改善。Neprilysin能夠分解ANP和BNP，因此使用抑制劑後能夠讓ANP和BNP↑，並使血壓下降