Day163_神經肌肉阻斷劑

(圖片來源: wikipedia)

1.      肌肉終板(Neuromuscular junction NMJ)

(1)   為神經和肌肉的交界處，主要的神經傳導物質為乙醯膽鹼(Ach)

(2)   神經訊號→鈣離子通道開啟→鈣離子湧入→Ach囊泡釋放→和肌肉細胞的Ach receptor作用→開啟sodium channel→肌肉收縮

(3)   去極化後，Ach會被Ach esterase分解→循環合成新的Ach

2.      神經肌肉阻斷劑的作用

(1)   神經肌肉阻斷劑為Ach receptor的拮抗劑，可依照和受體結合後肌膜是否有去極化分成『去極化』和『非去極化』兩大類

(2)   去極化：Succinylcholine

非去極化：cisatracurium、pancuronium等

3.      去極化的阻斷：Succinylcholine

(1)   先引發肌膜去極化→但分解慢，使終板持續去極化，最後導致去敏感化desensitization：『肌肉會先震顫、然後再鬆弛』，作用效果非常快

(2)   藥理：Sch分子從受體離開後，會在血漿中被Butyrylcholinesterase分解

(3)   副作用

→肌肉痠痛：可能和一開始的肌肉抽搐有關係

→鉀離子升高0.5~1mEq/L (尿毒症的病人使用要小心！)

→眼內壓、腦壓會升高

→惡性高體溫malignant hyperthermia：使用Sch後廣泛性的肌肉強直，導致體溫升高。有相關病史者禁止用Sch！(年輕人、男性較多)

4.      非去極化的阻斷：

(1)   作用：是Ach的拮抗劑，可逆性競爭Ach受體，長時間刺激後造成去敏感、受體的構型改變。但不會造成肌肉細胞的去極化！

(2)   肌肉不會震顫，阻斷作用會因為其他肌肉鬆弛劑和麻醉藥加強

(3)   依照結構分成兩大類：

→固醇類：-ronium結尾 (ex. Rocuronium)

→Benzylisoquinolinium類：-curium結尾(ex. Cisatracurium)

(4)   Cisatracurium(Nimbex)→常用！

→作用時間較慢，大概要3~5分鐘達到插管條件

→自然分解(Hoffman分解)，作用時效和肝腎功能無關

(5)   Rocuronium

→效價低，插管劑量較大，作用時間較快(0.6mg/kg→60秒達插管條件)

→如果是Sch禁忌症者，又需要快速誘導插管，可以考慮使用

5.      藥效

(1)   在重症肌無力的患者，其有效的receptor↓

→Sch為agonist，因為有效的receptort變少，其作用效果變差

→非極性的神經肌肉阻斷劑，因為有效的receptor變少，能夠佔據的比例更大，所以作用效果變強

(2)   在中風等神經受損的患者，Ach受器會代償性增加→有效的receptor↑

→Sch為agonist，receptor增加→作用的能力會變強

→非極性的神經肌肉阻斷劑，因為有效的receptor變多，能佔據的比例變低，所以作用的效果變差

6.      肌肉張力的恢復

(1)   Sch：阻斷後10~15分鐘恢復

(2)   非去極化阻斷：手術結束後會給予解藥，逆轉藥物效果

→edrophonium、pyrostigmine、neostigmine皆能抑制Ach esterase的活性，使得Ach的濃度增加

→因為Ach增加，會有muscarinic的作用，通常會合併給予抗膽鹼的藥物，包括atropine和glycoprrolate

(3)   神經肌肉功能的恢復

→看病人自呼的狀況和saturation、是否能夠握拳、皺眉等

→如果神經肌肉功能恢復差不多，就能夠拔管

(2015.5.11補充)

7. Sugammadex (2008年通過歐盟的審核，但2008年美國FDA未核准其使用 )
(1)能夠逆轉Rocuronium的作用
(2)是一個筒狀的結構，會和Rocuronium結合，並將之從acetylcholine receptor上帶走

Reference: MGH臨床麻醉手冊