Day158_咳血Hemoptysis的鑑別診斷

(圖片來源: wikipedia)

1.      定義：咳血hemoptysis的定義為來自呼吸道的出血(glottis之下)，而嚴重咳血(massive hemoptysis)的定義為24小時的出血超過600mL

2.      肺部的血流循環→有兩套

(1)   肺循環：肺動脈、肺靜脈，主要是進行血氧的交換，壓力較低

(2)   Bronchial arterial circulation：供應呼吸道的氧氣→壓力較高，出血較嚴重

3.      成因：以VITAMIN的流程協助思考

(1)   (V)AVM動靜脈血管畸形

(2)   (V)心臟衰竭→導致肺水腫→粉紅泡沫痰

(3)   (V)凝血功能異常：thrombocytopenia、DIC、藥物

(4)   (I)慢性支氣管炎/支氣管擴張(bronchiectasis)

(5)   (I)急性感染：支氣管炎Bronchitis；肺炎

(6)   (I)TB/fungal：cavity lung lesion

(7)   (A)血管炎：Goodpasture、Weagner’svasculitis→肺腎症候群

(8)   (I)醫源性：肺動脈受損、肺部biopsy

(9)   (I)原因不明：25%→通常預後比較好

(10)       (N)腫瘤：bronchogenic carcinoma

4.      臨床表現

(1)   咳血可能是唯一的表現，所以接著要survey造成的原因

(2)   問病史、做PE：找看看可能的underlying原因

5.      診斷

(1)   第一要件是要確定血液的來源為『呼吸道』

→排除流鼻血、牙齦流血、胃部出血、食道出血的可能性

→如果是胃出血→偏向coffee ground，可能有食物殘渣

如果是咳血→則應該要看到鮮紅色的血

(2)   Lab：CBC/DC，凝血功能(PT/aPTT/INR)，基本生化，痰液培養

如果懷疑有血管炎的成分在→抽ANCA、anti-GBM antibody等

(3)   影像學：CXR，CT

(4)   氣管鏡Bronchoscopy：2/3能夠定位出血點

(5)   如果反覆性大出血，可以考慮做angiography，診斷並治療(栓塞)

6.      治療

(1)   先確定vital sign，並區分病人是massive還是non-massive咳血

(2)   Non-massive咳血

→保守治療，並處理underlying的原因

→處理凝血功能異常、止咳

(3)   Massive咳血(24小時>600mL)→需要緊急進行處理!!!!!!

→先確定vital signs，確保呼吸道維持通暢

→bad lung down：側躺，不好的肺在下側，使好的肺有較佳的通氣量

→Angiography：早期做栓塞治療！

(4)   手術治療：lobectomy

→各種治療試過，然然持續性的大量出血可考慮

→禁忌症：pulmonary reserve差、末期癌症、廣泛性肺部疾病、廣泛性肺泡出血等

→緊急手術的死亡率高

7.      預後

→和underlying的原因有關

→80%的死亡導因於惡性腫瘤造成的嚴重咳血