Day134_高血鈉的鑑別診斷

(圖片來源: wikipedia)

1.      定義：血鈉大於145mEq/L，且處在hyperosmolality的狀態

2.      成因：主要來自於水太少(較常見)，或是鈉太多

→在hyperosmolality→會渴，ADH分泌，排出濃縮的尿→在高血鈉的患者，這些機制通常也有些缺損

3.      Workup

→問病史、PE、尿液的osmolality、尿鈉、volume status等

4.      鑑別診斷

(1)   先看Urine osmolality→按照大於或小於700-800mOsm/L分成兩大類

(2)   Uosm>700-800：再按照尿鈉的狀況分成兩大類

(3)   Uosm<700-800：按照尿液的Osmolality分成兩大類

Uosm>700-800，且尿鈉小於25mmol/L

(1)   Extra-renal water loss：腎外的水份流失 →GI：噁心、嘔吐、NG drainage等 →皮膚、發燒、呼吸、運動等 →如果此時水份的補充不夠(老年人、行動不便、渴覺異常等)，都會導致水份的缺失和高血鈉的狀況更為嚴重 (2)   Intracellular osmole增加：運動、癲癇→導致水份進入細胞中

Uosm>700-800，且尿鈉大於100mmol/L

通常代表『sodium overload』 →可能是sodium給太多(IV fluid給太多了！) →慢性礦物質皮質素分泌過多

Uosm<300

Complete DI(完全型的尿崩症) →在高血鈉的狀況下，正常應該要排除鈉鹽→但在這組中，水份的流失大於鈉鹽的流失，導致血鈉升高(只要水分補充夠，通常血鈉不會太高) →可以分成central DI和nephrogenic DI兩大類 a.       在Central DI：中樞神經無法分泌ADH →成因：不明原因；trauma；腫瘤；IgG4 related disease等 →給DDAVP(10mg)→尿osmolality應該要上升至少50% b.      在Nephrogenic DI：問題在於周邊對ADH沒有反應 →成因：可能是先天；藥物(ex. Lithium，amphotericin B)；Acute tubular necrosis的恢復期，離子異常(高血鈣、低血鉀)；medullary washout(使用loop diuretics)等 →治療：處理underlying的原因；低鈉飲食並使用thiazide，減少蛋白質的攝取！不要IV補水！只要渴覺正常的人，喝水喝一喝通常就可以維持平衡。最怕是遇到昏迷病人且有尿崩的病人，非常非常難以調控水份！

Uosm 300-800

(1)   每天排出的溶質大於900mOsm →使用osmotic diuresis：使用mannitol、糖尿等 (2)   每天排出的溶質小於900mOsm →partial cerebral DI、partial nephrogenic DI

5.      治療

(1)   嚴重有症狀的高血鈉→重點在於補水的速度！千萬不能夠太快！

→慢性高血鈉的患者，因為腦細胞有adaptation，補太快發生腦水腫↑

→小麻：每小時降的速度不要超過0.5mEq/L

→Washington：每天不超過10-12mEq

(2)   補充的方式：盡量用喝的或是用NG tube

→free water deficit：([Na⁺]-140)xTBW/140

→每1公升的輸液可降的鈉：([Na]serum)-([Na]infusate)/TBW+1

→記得，每小時降的鈉不要超過0.5mEq

→綜合上述的公式，就能夠算出每小時該給的輸液量(最好低估一些)

(3)   要記得定時follow！因為沒有計算ongoing loss，只是預估而已

(4)   也要處理造成高血鈉的underlying原因喔！

→DI患者的治療→詳見上述的表格中！

Reference

Godara. H. et al(2014). The Washington Manual of Medical Therapeutics. (34ed., pp412~415). Godara/LWW