Day132_ Fluid management

(圖片來源: wikipedia)

1.      人體的水份分布

(1)   TBW：男性約為體重的60%，女性則約為體重的50%

(男生水的比例比較高，才是水做的喔)

(2)   其中，2/3在細胞內，1/3在細胞外

(3)   1/3的細胞外液中，1/4在血管內，3/4在間質中

(會依照Starling force決定其分布變化)

2.      體液的調控→調控osmolality

→如果osmolality↓：ADH分泌受到抑制→水份排泄增加

→如果osmolality↑：ADH會留水、身體也會感到渴覺

3.      在Euvloemia的病人

(1)   原則：維持水的平衡，並盡量用吃的喝的，減少輸液的使用

(2)   如果病人沒有辦法喝水才考慮用IV fluid

→目標：輸入(IV fluid)輸出(urine、stool、insensible loss)達成平衡

→每日的尿量：至少要0.5L/day

  (計算：每日平均要排600-800mOsm的溶質，尿液的濃縮最高可達到1200mOsm/L，計算起來，每日的尿量至少要500mL)

→從stool流失的水分：每天大約200mL

→Insensible loss：每天大約從呼吸道和皮膚流失400-500mL

  (如果病人有發燒→每天可能會多流失100-150mL)

→如果有drain，還要將這些滲出液加入計算

→平均每天『最少』要給1400mL的水才能夠維持體液上的平衡

→可使用公式：NPO病人，每天的水量給100x(第一個10公斤)+50(第二個十公斤)+10x(剩下的體重)

   (ex. 60公斤→10x100+10x50+40x10=1900mL)

(3)   電解質的補充

a.      鈉離子：75~175mEq的鈉離子

(normal saline: 154mEq/L，half saline：77mEq/L)

b.      鉀離子：腎功能正常的人，一天需要20-60mEq的鉀離子

c.       葡萄糖：100-150g/d(D5W: 5%, 5g dextrose in 1L)

4.      在Hypovolemia的病人

(1)   通常代表total body sodium的缺乏→可能是renal或extra-renal的流失

→單純水分流失造成hypovolemia也有可能，但需要很大量的水流失

(2)   Etiology

→renal loss：使用利尿劑、salt-wasting、阻塞性腎病變的恢復期

→extra-renal：腹瀉、嘔吐、呼吸道、皮膚(ex.燒燙傷)、出血等

(3)   臨床表現：脫水，口乾舌燥

→PE：mucosa乾、skin turgor差

→heart rate會快、Jugular venous pressure↓、姿勢性低血壓等

→嚴重者甚至會consciousness change、昏迷、甚至死亡

(4)   診斷

→在extra-renal loss，尿鈉通常會小於15mEq (FENa<1%)

→在metabolic alkalosis的病人，鈉的流失會增加，在這種狀況下，可以看尿中的氯離子→UCl<20mEq

→尿液的osmolality↑、bicarbonate濃度增加、Hct↑(因為血液濃縮)

(5)   治療

→難以計算出水分的deficit，所以補充大致上是經驗性給予，但是要經常得評估，避免補充過頭了

→如果症狀輕微用喝的即可，但在血液動力學不穩定、嚴重症狀或沒辦法喝水的患者，要考慮用IV補充

→選擇：Normal saline，將水分留在ECF中，有效增加intravascular volume

  (如果給solute-free water效果差，大部分水分會進入ICF中)

  (如果給half saline，一半的水會留在ECF，剩下的按照free water的分布)

→速度：在狀況緊急的時候，可以先給1L到2L的bolus，快速增加intravsacular space，之後再視病人的狀況調整速度

5.      在Hypervolemia的病人→total body sodium太多了

(1)   Etiology

→可能是鈉離子的排泄出了問題，導致滯留→水份滯留

→可能是effective volume下降，導致鹽分回收增加→水分滯留

  (ex. Heart failure、cirrhosis、嚴重的hypoalbuminemia等)

(2)   臨床表現：通常3-4L的fluid retention才有表現

→interstitial的水↑：pleural effusion、水腫、腹水

→intravascular的水↑：jugular vein engorgement, 肺水腫

→體重增加是非常重要的指標(除了記I/O，要記得每天量體重!!!)

(3)   診斷：bedside diagnosis，看表現就能夠診斷

(4)   治療：處理underlying的問題，利尿劑、限鈉

→慢性期：thiazide；急性期：直接用loop diuretics比較有效