Day128_低血鈉的鑑別診斷

(圖片來源: wikipedia)

1.    簡介

低血鈉定義為血鈉小於135mmol/L，是臨床上常出現的問題。在低血納的患者，常肇因於水分滯留與攝入量不足。正常情況下，體內水分增加時，會抑制ADH的分泌，進一步加速水分的排泄；若此機制受到阻礙，就會導致低血鈉的產生。

2.    常用公式複習

(1)  calculated serum osmolality= 2[Na]+BUN/2,8+Glu/18

(2)  calculated urine osmolality= 2([Na⁺]+[K⁺])+BUN/2.8+Glu/18

(3)  FENa(fraction excretion of sodium)

   →(U[Na] × P[Cr])/(P[Na] × U[Cr]) × 100

3.    在低osmolality的低血鈉，最常見有兩大原因

(1)  effective arterial volume depletion
a. true volume depletion：→鈉與水的流失→嘔吐、腹瀉、利尿劑等

   b.心臟衰竭與肝硬化：

  →雖然整體的fluid量足夠，但是baroreceptor感覺的壓力不高

  →心臟衰竭：cardiac output不足；肝硬化：血管擴張

(2)  SIADH：ADH的不正常分泌→CNS、腫瘤、藥物，手術等

a.    肺部疾病(肺炎、肺癌)：肺部靜脈回流下降→左心房靜脈回流↓→ADH不正常分泌

b.    術後疼痛，CNS lesion→壓力→ADH分泌過多

c.    許多hormone的問題表現與SIADH類似(adrenal、thyroid等)

4.    鑑別診斷

Normal serum osmolality, hyponatremia

normal serum osmolality：高血酯、高蛋白(pseudohyponatremia) →在高血酯的患者→plasma的水fraction會低於80% →儘管鈉和水的比例相同，增加的血酯和蛋白會增加plasma volume，進一步降低測得的血鈉濃度 →隨著檢驗技術的進步，若是用導電度的方式測，就不會有類似的誤差出現

High serum osmolality, hyponatremia

high serum osmolality：高血糖→血糖升100mg/dL，血鈉降2.4 (小麻)  (uptodate: 400以下血糖每升100，血鈉降1.6；更高，每升100，血鈉降4) →高血糖→導致水份進入血管中→稀釋鈉離子→導致hyponatremia的出現

Hypoosmolality, Hypervolemia

(1)  UNa>20, FENa>1%：腎衰竭 (2)  UNa<10,FENa<1%：心臟衰竭、肝硬化

Hypoosmolality, Euvolemia

(1)  SIADH：Urine osmolality>100, 尿鈉>40mmol/L, 低滲透壓, UA下降 (2)  Adrenal insufficiency：表現與SIADH類似 →腎上腺分泌不足→CRH分泌增加→ADH和CRH同時分泌→ADH↑ (3)  Hypothyroidism：表現與SIADH類似，常出現在合併myxedema者 →機轉目前仍然不明，可能和cardiac output下降→導致ADH↑ (4)  運動相關的低血鈉→因為運動流失鈉離子，同時補充大量水分→低血鈉 (5)  懷孕：HCG會影響滲透壓的平衡(reset osmostat)，鈉濃度平均降5mmol/L (6)  Primary polydoispia→在精神疾患者中常見，可能和口渴中樞的異常有關 →有些人的渴覺threshold低於ADH分泌→一直喝水 →ADH的分泌受到抑制，尿量增加→導致患者更渴 →Urine osmolality<100, 尿鈉低 →因為尿液的稀釋程度有極限(至少要有50mOsm/L的溶質)，如果不斷喝水，喝到一定程度，水就沒有辦法有效的排出。這樣的狀況在酗酒者、tea and toast diet都可能出現，因為攝入的溶質不足，沒辦法有效的排水 (7)  鹽分攝取不足：營養不良、酗酒者

Hypoosmolality, Hypovolemia

(1)  Renal loss：利尿劑的使用(thiazide)、salt wasting (2)  Extrarenal loss：腹瀉、嘔吐等

Reference

Sterns. R. H. (2014). Causes of hyponetremia in adults. Retrieved Oct 2^nd from www.uptodate.com