Day127_慢性腎臟病患者的照護

(圖片來源: wikipedia)

1.      定義與介紹：

(1)   定義：超過三個月的GFR下降或是腎臟損傷

(2)   成因：最主要是DM(45%)，其次為HTN(27%)，腎絲球、腎間質疾病等

(3)   分級：stage 1：GFR>90；stage 2：GFR 60~89；stage 3：GFR 30-59

      stage 4：GFR 15-29；stage 5：GFR<15

(4)   根據一個retrospective study

→低eGFR加上dipstick蛋白尿(+)：progressive renal disease risk↑

2.      末期腎病變和心血管疾病的關聯性

(1)   慢性腎臟病患者，其發生心血管疾病的風險增加

→和糖尿病、高血壓、代謝症候群等有關

→CKD患者的死亡率(尤其是心血管疾病)高於最終需要洗腎的風險

(2)   要積極減少risk factor!!!!

3.      慢性腎臟病的處理

(1)   處理可逆性的因素：控制underlying的因素

a.      腎臟灌流量下降：校正hypovolemia、hypotension、感染、使用降低會GFR的藥物(ex. NSAIDs, ACEi等)要小心！

b.      避免使用有腎毒性的藥物：contrast、aminoglycoside、NSAIDs等

c.       尿路阻塞：會導致post-renal failure

(2)   降低慢性腎臟病惡化的速度

→和腎絲球壓力高(intraglomerular hypertension)有關係→hyperfiltration→最終導致glomerular scarring、蛋白尿

→BP：目標控制在130/80以下(from小麻第五版)

→合併蛋白尿的CKD患者，ACEi和ARB有腎臟保護的效果，優先用

→沒有合併蛋白尿的CKD患者，ACEi並沒有比其他降壓藥效果更突出

→使用ACEi和ARB，GFR會稍微下降，也可能會導致高血鉀

  (要追蹤，若Creatinine上升超過30%或血鉀超過5.4→考慮停藥)

→其他保護腎臟的方法：限制蛋白、戒菸、治療高血酯

(3)   處理CKD相關的併發症

a.      fluid overload：限鈉(<2g/day)+利尿劑治療(loop diuretics)

b.      高血鉀：

→CKD患者由於無法有效排除鉀，導致血鉀上升

→另一方面，也要考量到ACEi/ARB的使用；吃太多；大量組織崩解等

→限鉀飲食(1500-2700mg/d)，避免使用會升血鉀的藥物，給kallimate

c.       代謝性酸中毒：CKD患者H⁺常滯留，導致酸血症→考慮補充Bicarbonate

d.      腎性骨病變：(細節可參考Day48~Day51的筆記)

→高磷→hyperparathyroidism→長期導致腎性骨病變

→高磷：限磷飲食、給降磷劑

→hyperparathyroidism：給Vit D、calcimimeics、最後考慮切除

e.      腎性貧血：(細節可參考Day47筆記)

→先survey原因→缺鐵補鐵；腎性貧血可考慮打EPO

f.        高血酯：Statin therapy

→在CKD的患者，高三酸甘油酯並不會顯著增加冠狀動脈疾病的風險

→但是高三酸甘油酯可能會加速動脈粥狀硬化的進展

g.      性功能異常

→大於50%的尿毒症患者有勃起功能異常、性欲減退的問題

→女性則可能會有不孕、月經失調的狀況

(4)   ESRD併發症(uremic symptoms)的處理

a.      營養不良→常見、因為Intake↓、消化功能變差

→限蛋白飲食、熱量30-35kcal/kg/day

b.      Uremic bleeding：因為bleeding time延長

→血小板附著至endothelium能力變差(可能和vWF receptor異常)

→考慮給Cryoprecipitate(補充vWF)、desmopressin(讓vWF↑)

c.       Preicarditis：肋膜性胸痛、pericardial friction rub

→EKG並不常出現典型的diffuse ST and T elevation

→出現這個狀況，通常已經須要去血液透析治療

d.      Uremic neuropathy→目前較少見，因為透析較早開始

→感覺異常：restless leg、burning feet syndrome

→出現這些狀況，應該要去血液透析!!

e.      感染：ESRD患者的免疫力差，感染風險增加

→所有CKD患者都應該都要去打季節性流感疫苗

→CKD stage4,5患者應該要去施打肺炎鏈球菌疫苗

4.      血液透析治療的時機

(1)   健保局的規定

a.      絕對適應症：eGFR<5ml/min/1.73m2或是serum creatinine>10mg/dL

b.      相對適應症

→糖尿病患者：[eGFR<15 or Creatinine>6mg/dL]加上併發症

→非糖尿病患者：[eGFR<10 or Creatinine>8mg/dL]加上併發症

(2)   Renal replacement therapy選擇：HD血液透析、PD腹膜透析、腎臟移植

→成功的腎臟移植有最佳的生活品質和較低的死亡率

Rosenberg. M. (2014). Overview of the management of chronic kidney disease in adults. Retrieved Oct 2^nd from www.uptodate.com