Day110_硬腦膜外膿瘍Epidural abscess part1(SEA)

(圖片來源: wikipedia)

1.      簡介：硬腦膜外膿瘍並不常見，按照位置大致可分為spinal epidural abscess(SEA)和intracranial epidural abscee(IEA)，這些膿瘍會局限在骨頭結構中，所以會造成神經壓迫，並引發許多嚴重的症狀與破壞。本篇主要介紹spinal epidural abscess(SEA)

2.      SEA脊椎硬腦膜外膿瘍→盡快處理、避免出現不可逆的併發症

(1)   解剖結構：在枕骨大孔以下的脊椎中，硬腦膜外空間是個真實存在的空間，其中有許多脂肪和靜脈叢。(枕骨大孔上，硬腦膜緊貼骨頭)

(2)   最常發生SEA的位置：胸腰椎→空間較大、脂肪較多

(3)   大部分的SEA位於脊髓後方，脊髓前方的硬腦膜緊貼脊柱上

3.      致病機轉

(1)   途徑包括血行性、周邊感染延伸(ex.psoas muscle)、直接感染(ex.穿刺過程)

(2)   當膿瘍進入硬腦膜外空間後，其造成神經傷害的機轉包括直接壓迫、周邊靜脈堵塞導致栓塞和靜脈炎、動脈供應受阻、細菌毒素破壞

(3)   進入硬腦膜外空間後，膿瘍常會上下延伸，平均3-5個脊柱

4.      流行病學

→不常見，住院病人的盛行率約2-25/10萬人

→盛行率增加，可能和診斷工具的進步及人口老化有關

→放置硬腦膜外管路是個危險因子，發生膿瘍的盛行率約0.5-3%

→危險因子：糖尿病、酗酒、HIV、創傷、周邊組織感染、菌血症、靜脈注射毒癮者等

→常見的菌種：S. aureus(最多)、TB、Gram negative bacilli等

→感染原因：1/3找不到，2/3找得到原因中，最常見為週邊組織感染以及脊椎手術或侵入性治療後的併發症

5.      臨床表現

→最初的表現不典型：發燒、全身無力等

→triad：發燒、脊椎疼痛、神經學缺損(但只有少數病人三者都有)

→隨著膿瘍越來越嚴重，會有背痛、刺痛、肌肉無力、感覺缺陷、壓迫到cauda equina會有大小便的問題，最嚴重甚至會癱瘓

6.      診斷：

→不容易診斷，這個鑑別診斷也不容易被想到，易delay

→lab幫助不大，ESR會升高，白血球可能升高會正常

→當懷疑SEA→立刻安排MRI→找出病原體(CT guide抽abscess、抽血等)

7.      處理

(1)   原則：控制膿瘍的大小並且消滅病原體→抽吸、引流、抗生素治療

(2)   在大部分狀況，早期手術減壓引流(入院24小時內)，是決定預後最重要的因子(在有些膿瘍較小、沒造成神經學症狀患者，可考慮用抽的+抗生素)

(3)   抗生素：要cover到葡萄球菌、鏈球菌和Gram(-)桿菌

→Vancomycin + Metronidazole + ceftriaxone(or cefotaxime/ ceftazidime)

→culture出來後，接著再選擇合適的抗生素

→使用時間：大約6-8周，直到MRI下SEA已經緩解

8.      預後

→大約5%的患者死亡，因為sepsis沒有控制好

→4-22%的病人產生不可逆的下身癱瘓

→如果手術前24小時就出現癱瘓，這一些病人的恢復狀況較差

9.      Reference

Sexton. D. J. (2014). Epidural abscess. Retrieved 7^thSep from www.uptodate.com