Day83_動脈瘤導致的蛛網膜下腔出血

(圖片來源: wikipedia)

1.      簡介：造成蛛網膜下腔出血的原因很多，包括動脈瘤、AVM、血管炎、特定藥物的使用(ex.安非他命)；但在眾多原因中，大部分的蛛網膜下腔出血導因於腦部動脈瘤的破裂。

2.      流行病學

(1)   發生率：美國約為10~15/10萬人；日本約為19-23/10萬人

(2)   平均年齡：55歲(40-60歲間為主)

3.      動脈瘤破裂的風險因子

→抽菸、高血壓、家族性遺傳、酒精、交感興奮藥物(ex.安非他命、古柯鹼)、雌激素缺乏(停經)等

→動脈瘤的位置與大小也會影響破裂的風險

(1)   大小(小於7mm→low risk；大小越大，風險隨之增加

(2)   位置：後循環破裂風險>前循環破裂風險>intercavernous頸動脈瘤

(3)   先前的出血：以前有SAH過的病人，再次破裂的風險增加

(4)   如果有家族史，可能會在較年輕或是較小的時候就破裂

4.      病理機轉

→動脈瘤的破裂可能會有個誘發因子(trigger event)，導致血壓快速升高，導致破裂。(但不是每一個病人都有這樣的狀況)

→動脈瘤破裂後，血液進入蛛網膜下腔空間→進入CSF中→腦壓升高

→動脈瘤破裂後，也有一些secondary event要特別注意！！！

(1)   再次出血

→動脈瘤未經適當處理，可能再次發生出血的風險(8-23%)

→最常發生在前24小時內，尤其是出血後六小時內

→臨床表現：意識狀態變差、CT上看到新的出血點

(2)   水腦症hydrocephalus

a.       急性的水腦症可能導因於出血壓迫腦室→阻塞

b.      另一種狀況為出血影響CSF的回收→交通性水腦症

→較晚出現(2周之後)，需要放個shunt來減緩水腦的問題

(3)   Vasospasm

→可能和血塊溶解時產生的血管收縮物質(spasmogenic)有關

→接著導致內皮細胞受傷、平滑肌收縮

→血管收縮後→導致腦部缺氧

→時程：第三天出現，5-14天最嚴重，約3周左右結束

(4)   IICP：可能導因於出血血塊、水腦等因素

5.      臨床表現→死亡率高！！！

→大部分會出現劇烈的頭痛(從未經歷過的頭痛！)

→部分的病患會有意識喪失、噁心嘔吐、meningeal sign、癲癇

→如果SAH合併玻璃體出血，稱為Terson's syndrome→預後較差

→病患常會出現低血鈉，可能和下視丘的受損有關→抗利尿激素↑→水分滯留→低血鈉

→心臟的異常：心臟方面的缺損可能來自中樞分泌的catecholamine

a.       EKG變化：ST depression，QT prolong，T wave inversion

主要反應左心室subendocardium的缺血性變化

同時可能可以看到心肌酵素的升高→→預後較不好

b.      有些病人會合併左心室功能異常，甚至產生takotsubo cardiomyopathy

6.      診斷

(1)   最重要的就是做noncontrast CT

→能夠發現蛛網膜下腔廣泛變亮(出血)：包括ventricle、Cistern等

→在SAH發生後6-12小時，CT的敏感度最高(幾乎可達100%)

(2)   確定有SAH後，接著就要找出血點→做angiography、CTA、MRA等

(3)   接著要評估其嚴重程度，詳情可上uptodate查詢(有很多種)

7.      治療

(1)   急性期處置

→穩定vital sign：如果GCS<8分、IICP、血流動力學不穩，可考慮插管

→持續監控血流動力學以及神經學狀態

→給予適當的輸液，並定期follow鈉離子！(常見低血鈉)

→停止使用抗凝血或抗血小板的藥物

→血壓控制：不能太高(再出血風險↑)，但太低也可能造成infarction

→發生SAH後是否需給予抗癲癇藥物預防癲癇→目前尚有許多討論

→腦壓：

a.       嚴重水腦者可考慮放ventriculostomy降腦壓、並監控腦壓狀況

b.      若沒有放置ventriculostomy→可給予osmotic therapy及利尿劑

(2)   動脈瘤治療：可考慮外科手術治療(clipping)或從血管放coil

(3)   預防vasospasm的發生：

→給予nimodipine、並維持euvolemia

→持續監控病人的神經學症狀，有狀況立刻處理

(4)   併發症的處理

a.       Vasospasm血管痙攣

(a)    hemodynamic augmentation：目標要增加腦內的灌流量

→提高血壓、維持足夠的體液→小心fluid overload

(b)   氣球擴張術：如果大血管局部痙攣，直接用氣球撐開

(c)    如果是廣泛的血管痙攣→可考慮給予血管舒張劑

b.      水腦症hydrocephalus→可考慮放個引流管，減緩症狀

c.       低血鈉→給予等張的食鹽水

8.      預後

→不良預後因子：SAH嚴重度(臨床及影像)、併發症的出現

→SAH有極高的死亡率，存活者也可能有神經學的後遺症

→若一等親有SAH，個人發生SAH的機會↑→需考慮篩檢

Reference

Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013). Aneurysmal subarachnoid hemorrhage: Epidemiology, risk factors, and pathogenesis. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013). Clinical manifestations and diagnosis of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

Singer. R. J., Ogilvy. C. S., Rordorf .G. (2013).Treatment of aneurysmal subarachnoid hemorrhage.Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/