Day80_Brain abscess腦膿瘍

(圖片來源:wikipedia)

1.      簡介：腦膿瘍是腦實質中局部的感染，可能是手術或是創傷後的併發症。

2.      成因

(1)   直接傳播：從鄰近組織直接散播(最多！)

→可能來源：中耳炎、鼻竇炎(尤其是額竇和篩竇)、齒源性、外來物(ex.子彈)、手術後的感染

(2)   血行性傳播

→和菌血症相關的腦膿瘍：通常是多發性、好發於中大腦動脈的分布區

→常會在灰白質的交界出現，並破壞BBB

→原因：慢性肺感染(ex.肺膿瘍)、腹內感染(ex.肝膿瘍)、心內膜炎、肺內有動靜脈畸形(AVM)等

→在20-40%的患者，找不到感染源

3.      感染菌種

→最常見的菌種：Streptococcus viridans和Staphylococcus aureus

→不同的感染來源，其菌種也跟著不同→根據來源做判斷！(詳見uptodate)

→厭氧菌是個常見的腦膿瘍菌種→主要來自於耳鼻喉相關感染

→Klebsiellapneumoniae：台灣、糖尿病、肝膿瘍、肺炎、眼內炎、腦膿瘍！

→在免疫不全的患者，其造成的感染源也跟著有所不同，必須多考量到Listeria、真菌(ex. aspergillus)、阿米巴等各種伺機性感染的可能性！

4.      臨床表現

→通常不具特異性，頭痛是最常見的症狀

→其他：頸部僵硬(15%)，神智狀態改變，嘔吐(腦壓升高)

→可能會發現局部神經缺損(50%)，癲癇(25%)等

5.      診斷

→如果有顱內壓升高的狀況，不建議做腰椎穿刺→小心herniation

→影像學：CT和MRI

(1)   在打contrast後→會有ring enhancement

(鑑別診斷：最主要區分abscess和necrotic tumor)

(2)   MRI：abscess會有明顯的diffusion restriction→DWI亮、ADC暗

→可以做CT導引抽吸：做培養、染色，甚至做基因定序等

6.      治療

→根據感染源及培養的結果，給予合適的抗生素！

→經驗性療法：細節可參考uptodate的內容

(1)   若懷疑來自口腔、耳朵、鼻竇的感染

→Metronidazole加penicillin G(若來自口腔)或加ceftriaxone(來自鼻竇)

(2)   術後發生的brain abscess

→Vancomycin加上cefepime或ceftazidime或meropenem

(3)   頭部穿刺傷造成的腦膿瘍

→Vancomycin加上Ceftriaxone或cefotaxime

(4)   若懷疑來自於血行性傳播

→Vancomycin，若菌種不確定，可再加Metronidazole、ceftriaxone

(5)   感染源不明的腦膿瘍

→Vancomycin加上Metronidazole，再加上第三代cefalosporin

→治療時間：通常需要4-8周，視臨床狀況與影像學結果評估

→發現腦膿瘍後，考慮細針抽吸或手術切除→培養

7.      預後

→根據1970-2013年的review

(1)   死亡率從40%降到10%

(2)   完全復原：33%提升到70%

(3)   最常見的後遺症：癲癇

→不好的預後因子：快速進展的感染、嚴重的意識狀態改變、昏迷、abscess破到腦室中等

8.      Reference

(1). Southwick. F. S. (2014). Pathogenesis, clinical manifestations, and diagnosis of brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/

(2). Southwick. F. S. (2014). Treatment and prognosis of bacterial brain abscess. Retrieved 14th Jul 2014 from http://www.uptodate.com/