Day77 Nephrogenic systemic fibrosis

(圖片來源: wikipedia)

1.      簡介：NSF是一種只在慢性腎衰竭病患出現的疾病，其有兩大特徵，分別為四肢與軀幹的皮膚變厚，另一點為皮膚切片下可見到真皮層明顯擴張、纖維化，並和CD34(+)的fibrocyte有關。

2.      流行病學：只出現在末期腎病變的患者，第一例發現於1997年~2000年間。在限制腎衰竭患者使用Gadolinium顯影劑後，新產生患者的數量快速減少

3.      成因

→可能和MRI顯影劑Gadolinium有關聯性

 →Gadolinium和鈣離子很像，所以同時是有效的鈣離子阻斷劑

 →Gadolinium具有毒性，所以一般會和螯合劑結合，減少其和組織的交互作用，並加速其排除

→Godolinium主要由腎臟排除，半衰期在健康人約1.3小時，但在末期腎病變患者，可能會延長到34小時→可能造成毒性，NSF的產生

→在一些NSF患者的皮膚切片上，能夠找到gadolimium的沉積

4.      病理

→切片結果：dermis變厚，同時有許多纖維化，fibrocyte增生

→免疫染色：可以看到許多CD34(+)的fibrocyte

→經過特殊染色，可能可以看到gadolinium的沉積

5.      病理機轉

(1)   目前有兩個可能的機制

→TGF beta-1路徑的活化→促進fibrosis的進行

→毒素刺激骨髓製造更多的fibrocyte進入循環，進一步導致纖維化

(2)   Gadolinium的角色：free gadolinium難溶，有毒性，雖然有chelator，但如果長時間沒有排除，就會導致Gadolinium游離，產生毒性

6.      臨床表現

(1)   皮膚表現

→對稱，雙側纖維硬化的papules

→最先從腳踝、下肢或手開始→接著侵犯到大腿，前臂，甚至到軀幹

→不會侵犯到頭部(head is spared)

→病灶一開始會先水腫→消退後變成硬硬的觸感

→可能會癢、疼痛、或是有燒灼感；如果侵犯到關節處，也可能限制活動

(2)   全身性的侵犯

→肌肉、筋膜的纖維化→限制活動

→內臟有時也會受侵犯→肺、橫隔膜、心肌、硬腦膜等

(3)   病程

→慢性，難以緩解的病程

→在5%的患者，其有明顯的關節限制及活動限制

→如果腎功能改善，疾病的進展會變慢→疾病甚至改善！

7.      診斷

→主要靠皮膚切片，且若病人有末期腎病變，又有打過MRI顯影劑，要懷疑！

→沒有一個明確的test能夠證明NSF

→耶魯大學有提出一個NSF的scoring system→評估NSF的可能性

8.      預防

→在腎功能差者，使用gadolinium顯影劑要非常小心

→GFR30~60：顯影劑減半；GFR<30：不能使用顯影劑

9.      治療

→除了改善腎功能外，目前沒有經過證實有效的治療

→可能的選擇：血漿置換、UVA光照治療(抑制procollagen的合成)、extracorporeal photopheresis(又稱photochemotherapy，將周邊血的monocyte照光，再從新注入人體中。ECP會促進TNF-alpha的分泌，進一步抑制膠原蛋白的合成)

Miskulin. D., Rudnick. M.R., Cowper. S.E. (2013). Nephrogenic systemic fibrosis/ nephrogenic fibrosing dermopathy in advanced renal failure. Retrieved 10^th Jul 2014 from http://www.uptodate.com