Day61_有機酸血症之Methylmalonic acidemia (MMA)

(圖片來源:wikipedia)

1.      簡介

MMA屬於有機酸血症的一種，其特徵為血中及尿中有過高的有機酸。這類的有機酸疾病通常和酵素的缺乏有關，導致特定有機酸分子的累積。MMA這個疾病主要是methylmalonyl-CoA mutase的缺乏或是此酵素的輔酶vit B12缺乏有關聯，導致methymalonic acid在體內的堆積。此疾病為體染色體隱性遺傳，發生率約1/50000

2.      生化與致病機轉

(1)   如果methylmalonyl CoA mutase發生缺陷，或是其輔酶vit B12缺乏，皆會導致methylmalonic acid的堆積，在血中及尿中皆能測得 (2)   源頭的氨基酸，包括Met, Thr, Ile, Val等胺基酸及odd chain脂肪酸無法被分解，進一步在身體內堆積 (口訣：VOMIT) (3)   MMA與高血氨的關聯性 目前尚未清楚了解，有一個理論是說，在MMA患者，propionyl CoA會升高，進一步抑制尿素循環中CPS1的活性，因此影響了尿素循環的進行，並導致間歇性的高血氨產生 (4)   和尿素循環疾病的鑑別診斷？ →MMA會是high anion gap酸中毒 →尿素循環疾病可能會有呼吸性鹼中毒

3.      臨床表現：

→出生後一到兩周：噁心、嘔吐、沒有活力、喘、肌肉無力、甚至昏迷

→症狀和propionic acidemia類似，但MMA更容易引發猛爆性變化，包括嚴重的代謝性酸血症、高血氨、中性球低下、昏迷、甚至死亡

4.      診斷

→抽動脈血、血氨、乳酸、酮體、電解質、血糖、CBC等

→記得要驗vit B12，兩者會有類似的表徵！

→在MMA的患者，應該可以看到代謝性酸中毒、high anion gap、高血氨’高ketone、高glycine (ketotic hyperglycinemia)等

→尿液中可以見到methymalonic acid升高→跑質譜儀(GC-MS)！

5.      鑑別診斷

→要和Vit B12代謝異常(Cobalamine C defect)區分！(飲食缺乏台灣少見)

→兩者最大的差異在於CblC defect病人，除了有MMA之外，同時也會有homocystinuria的問題！治療則需要給予活性vit B12！
         (可以參考 http://www.treatable-id.org/page59/files/Cobalamin%20A%20Deficiency.png)

6.      治療：大部分有機酸血症的治療原則類似

(1)   急性期：

→給予充足水分：噁心、嘔吐、水攝取不足

→減少蛋白質的攝取：減少代謝的壓力

→代謝性酸中毒：給予sodium bicarbonate、嚴重者甚至要血液透析

→給予短期廣效性抗生素：抑制腸胃道細菌製造有機酸(給metronidazole)

→再明顯高血氨的病人，可以考慮給carglumic acid→促進CPS1的活性

→給予L-Carnitine：可以移除過多的有機酸代謝物，同時也能治療secondary carnitine deficiency(脂質會代謝異常)

(2)   過了急性期之後，要慢慢將蛋白質加入飲食中→使用特殊配方奶粉(不能有Val, Met, Thr, Ile)，給予口服carnitine加速有毒物質的排除。

(3)   肝臟移植

7.      預後

→MMA患者在新生兒時期，可能就會因為代謝異常而死亡

→部分存活下來的患者，可能也會有明顯的神經損傷、腦部病變、腎間質病變、胰臟炎、心肌病變、感染等問題