Day28_ Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

Day28_ Heparin-induced thrombocytopenia (HIT)

1.      簡介：HIT是使用heparin的重要併發症，可以分成兩大類(type I 和type II)

(1)   type I：使用兩天後platelet count些微下降，持續使用後會漸漸回到正常

       →比較常見，通常不會造成臨床上的問題

(2)   type II：和免疫相關，因為產生heparin-platelet factor 4 complex(PF4)的自體免疫抗體，導致thrombocytopenia的發生

(3)   本篇簡介主要探討比較嚴重的HIT type II

2.      發生率與危險因子

→type II：在使用heparin超過4天者，盛行率約達0.2%~5%

→危險因子：使用的時間、heparin的形式(低分子量heparin較不易產生！)、surgical patient、女性

3.      病理機轉→和自體免疫有關聯性(機轉很複雜，有興趣再念uptodate吧！)

(1)   給予heparin數天後，會產生一些抗體的反應

(2)   血小板中有一可和heparin中和的protein，稱platelet factor 4(PF4)

→和heparin結合形成heparin-PF4 complex

→會附著在活化的血小板表面，吸引抗體黏附在此complex上

→進一步活化周邊的platelet，釋放出更多的PF4→產生正向循環

→被活化而凝集的血小板，因此被循環中移除，造成thrombocytopenia

4.      臨床表現

(1)   Thrombocytopenia：

→血小板數量掉超過50%，但通常還是會大於20000/cumm，不至於出現spontaneous bleeding！

  (比較：ITP可能會掉到10000以下，更容易有出血的問題)

→通常在開始heparin治療後5到10天開始出現(超過2周才出現較少)

→early onset HIT：可能和一到三個月前有使用heparin治療有關

(2)   Thrombosis：

→靜脈和動脈都可能會有！(DVT、肺栓塞、stroke、MI等)

→目前機轉仍不明(可能和血小板被抗體活化後分泌的物質有關)

→heparin本來的作用是抑制凝血因子讓凝血反應↓；但在HIT的病人中，血小板活化，導致血小板的凝集，引發thrombus的生成

→如何區分HIT造成的thrombosis和heparin給不夠造成的thrombosis？

  (在HIT病人中：thromnocytopenia通常會先發生！)

(3)   Skin necrosis：再注射位置出現(主要是fat-rich area出現)，看到要懷疑HIT

5.      診斷

→首先是要懷疑HIT的存在：使用heparin 5~10天後，出現thrombocytopenia、動靜脈出現thrombosis、skin necrosis等

→serotonin release assay：gold standard！！！

簡單來說，先將正常的血小板用14C-serotonin標記→接著將血小板加入病人血漿中→接著再加入不同濃度的heparin→如果發現14C-serotonin在治療濃度範圍(0.1U/ml)釋出，結果就是positive！

→其他還有很多方式，很複雜，有興趣的可以上uptodate查詢，但最重要的是，在臨床上遇到類似狀況的病人，要列入鑑別診斷中喔！

6.      預防→給低分子量heparin、縮短heparin的使用時間等

7.      治療：

(1)   一開始，最重要的是立刻停止heparin的使用！

(LMW heparin也會和antibody反應，所以也要停掉！)

(2)   須改用其他的抗凝血劑，怕一停掉heparin後就發生thrombosis

→HIT合併腎功能不佳：選擇使用argatroban

→HIT合併肝功能不全：選擇使用argatroban或是bivalirudin

→其他的agent還有trial細節請見uptodate

(3)   輸血小板：目的是治療出血，而不是預防出血(不然會增加thrombosis)

(4)   當上述的替代抗凝血劑已穩定使用，且血小板數量已大於150000/Cumm，可考慮transition到Warfarin