2024年1月2日 星期二

乾癬性關節炎 Psoriatic arthritis

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乾癬性關節炎 Psoriatic arthritis

簡介

乾癬性關節炎(PsA)是一種和乾癬相關的發炎性關節炎，為脊椎關節炎家族(SpA)的一員。

病生理機轉

  1. 實際的成因並未了解，和基因、免疫、環境因素都有關係
  2. 基因：多種HLA基因會影響疾病的產生和預後
  3. 免疫：關節和皮膚都有明顯的發炎反應存在
  4. 環境：感染和創傷

流行病學

  1. 男女比例相同
  2. 在一般族群的盛行率約1-2/1000
  3. 在乾癬的患者中，據統計約有4-30%合併乾癬關節炎

(各篇研究差異相當大)

臨床表現

  1. 關節症狀

會侵犯周邊關節、中軸關節、或兩者都受影響

侵犯的形式非常多樣，且可能會有變化，大致上可以分成五種形式

  1. 遠端關節炎(主要侵犯多個遠端指節DIP)
  2. 不對稱的寡關節炎(侵犯小於5個小或大關節)
  3. 對稱的多關節炎(類似RA的表現，不易區分)
  4. Arthritis mutilans (以關節的變形和破壞表現)
  5. 脊椎關節炎(SpA) (包括SI joint發炎、脊椎發炎)
  1. 周邊關節疾病(periarticular disease)
  1. 肌腱附著點發炎：如Achilles tendon、足底筋膜處發炎
  2. 肌腱滑膜炎(tenosynovitis)：侵犯屈側肌腱的發炎(flexor tendon)
  3. 指炎(dactylitis)：手指廣泛腫脹，稱為香腸指
  1. 關節炎和皮膚病灶

→大部分的狀況下，關節炎在皮膚病灶出現後才產生

  但在13-17%的患者，關節炎比皮膚病灶早出現

→有一篇研究指出，若合併頭皮病灶、指甲病變、肛周/臀間的乾癬病灶，出現乾癬關節炎的風險比較高

  1. 指甲病灶
  1. 患者會出現典型的乾癬指甲病灶，包括指甲凹陷(pit)、甲床過度角化、指甲下出血(splinter hemorrhage)、甲床分離(onycholysis)
  2. 在80-90%的乾癬關節炎患者會出現指甲病灶
  1. 水腫

患者常合併手和腳的pitting edema

通常是不對稱且在關節侵犯前出現

  1. 眼睛侵犯

部分患者會出現眼睛發炎的表現，包括葡萄膜炎和結膜炎

檢驗與評估

  1. 抽血檢查不具有特異性

→約有40%的患者，急性反應物質會升高(ESR、CRP)

→自體免疫抗體，如RF、ANA、anti-CCP，大部分患者是陰性

→UA升高常見，和細胞turn over rate增加有關

→HLA-B27：和SpA家族有關連性

  1. 關節液檢查

→無菌性、發炎、WBC升高且以neutrophil為主

→WBC通常>1000-2000/mm3，但通常不會超過25000cells/mm3

  1. 影像學特徵
  1. 不對稱的關節侵犯，以骨頭的吸收(resorption)和侵蝕(erosion)表現

嚴重者會出現pencil-in-cup的表現

  1. 其他表現包括關節腔狹窄、骨質新生(尤其在肌腱附著處)、SI joint發炎

共病症

乾癬性關節炎的患者，其心血管疾病風險增加，出現代謝症候群的機會也較高

診斷

  1. 通常在合併『乾癬』和『典型PsA的發炎性關節炎』可以診斷
  2. 要先排除其他類型的關節炎，包括RA、痛風、反應性關節炎等
  3. 在沒有乾癬的狀況下，若出現以下的表現，也要想到乾癬關節炎

不對稱的遠端關節侵犯/指甲病灶/指炎/乾癬的家族史等

  1. 要和RA做鑑別診斷！
  1. 有時候RA和PsA並不易區分，且少部分PsA合併RF(+)
  2. 乾癬關節炎常會侵犯『遠端指節DIP』,，且為不對稱的分布

且可能合併中軸關節侵犯、皮膚表現、香腸指等

  1. 要和其他SpA鑑別診斷
  1. 反應性關節炎：通常有近期感染、皮膚表現不同
  2. IBD相關關節炎：合併有IBD、但不太會有遠端指節和指甲侵犯
  3. 僵直性脊椎炎：乾癬關節炎比較會出現不對稱SI joint發炎、不對稱的syndesmophyte、比較常侵犯頸椎(腰椎相對較少)

分類標準-CASPAR

若一個有發炎性骨骼肌肉疾病的患者(ex. 周邊關節炎、脊椎發炎、肌腱附著點發炎)，若以下分數超過三分，則可以被歸類為PsA。

  1. 皮膚乾癬

現在有(2分)；以前曾有(1分)；現在沒有、但有乾癬家族史(1分)

  1. 指甲病灶(甲床分離、凹陷)：1分
  2. 指炎(現在或過去有，且經風濕免疫專家證實)：1分
  3. RF陰性：1分
  4. 近關節處骨質新生(juxtaarticular bone formation)：1分

治療

  1. 非藥物治療

物理和職能治療、運動、衛教

積極減重並控制心血管的危險因子

  1. 藥物治療

→輕微的關節炎，可以先給NSAIDs控制

→若對NSAIDs反應不好，或有中重度的關節炎，可考慮給DMARD，如MTX。其他藥物選擇包括leflunomide、sulfasalazine等

→若疾病非常嚴重(出現骨頭侵蝕性變化或影響活動)，或對DMARD反應不佳，可考慮給生物製劑，如anti-TNF alpha inhibitor、Secukinumab或Ustekinumab等

  1. 在這些患者要盡量避免使用類固醇，因為停藥後會增加紅皮症或膿疱性乾癬的風險。若使用了類固醇，要緩慢的降低劑量，並密切注意皮膚變化

Gladman DD, Ritchlin C (2018). Treatment of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 17th from www.uptodate.com

Gladman DD, Ritchlin C (2018). Pathogenesis of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com

Gladman DD, Ritchlin C (2018). Clinical manifestations and diagnosis of psoriatic arthritis. Retrieved 2019 April 16th from www.uptodate.com

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