砷中毒 Arsenic intoxication

砷中毒 Arsenic intoxication

Goldman RH (2020). Arsenic exposure and poisoning. Retrieved Jun 19th 2020 from www.uptodate.com

簡介

砷(arsenic)中毒可以分成高劑量的急性中毒和低劑量的慢性暴露，兩者的臨床表現具有差異。在急性、高劑量的暴露下，患者可能會產生系統性的毒性和死亡；在慢性、低劑量的暴露下，患者可能會出現亞急性的毒性，並以皮膚癌、周邊神經病變、糖尿病、心血管疾病等表現。

砷的來源

1. 砷被歸類在類金屬(metalloid)，其具有介於金屬和非金屬的特性

→元素砷在環境中少見，大部分以砷化物的形式存在

→可以再區分為有機、無機、砷化氫(AsH3)三個型式

→其中，以三價砷(arsenite)的化合物最具有毒性

(但arsenobetaine(fish arsenic)、arsenocholine和arsenosugars會被人體快速排泄，因此其毒性被認為可以忽略)

2. 暴露來源

1. 可能來自火山爆發、飲用水、職業上的暴露等
2. 飲用水：尤其是孟加拉、印度；環境中的砷滲入水井，進而導致水中含有的砷含量提高，進而造成慢性的砷暴露
3. 飲食攝入：可能來自含砷殺蟲劑的殘留、染污的水、染污的米等

砷的代謝

1. 砷會快速被紅血球吸收，並且被分布在其他組織中

→會先分布到肝臟/腎臟/肌肉/皮膚→最後到其他組織(含腦部)

→砷也可以通過胎盤，在胎兒體內堆積

2. 單一劑量的暴露後，通常在30-60分鐘達到濃度的高點

(由於排除快速，血液檢測的幫助有限，需要依靠尿液檢測)

3. 三價砷通常會經由甲基化作用，代謝為MMA和DMA→尿液排除
4. 慢性的砷暴露，會累積在頭髮、指甲、皮膚，以及富含cysteine蛋白的組織

急性砷中毒

1. 可能是攝入或吸入高濃度的砷，症狀可能會在數分鐘至數小時出現
2. 相關症狀

1. 腸胃道：噁心、嘔吐、腹痛、嚴重水瀉
2. 在嚴重中毒的患者，呼吸和糞便可能會出現大蒜味
3. 患者可能會QT prolong→Torsades de pointes
4. 部分個案可能出現急性腦病變→瞻妄、休克、昏迷、癲癇
5. 腎臟損傷：導致蛋白尿/血尿/急性腎小管壞死/無尿
6. 更嚴重的個案，可能出現心律不整、休克、ARDS、甚至死亡

3. 暴露後的變化

1. 若嚴重中毒個案撐過急性期，可能會在接下來的一周內出現肝炎和全血球低下；並在接下來的1-3周出現周邊感覺及運動神經病變
2. 其他較晚期才出現的變化包括皮膚變化(落髮/全身性macular rash、口腔潰瘍)、呼吸症狀(乾咳)、指甲變化(Mees line)

慢性砷暴露

1. 可能源自職業暴露、環境暴露(飲用受汙染的水)等
2. 患者的發病不明顯(insidious onset)，診斷較為困難

主要的症狀包括皮膚、神經、癌症風險增加等

3. 皮膚病灶

1. 皮膚色素變化(色素沉著或色素脫失)
2. 皮膚過度角化/脫屑 (尤其是手腳掌)
3. 皮膚癌風險增加(包括鱗狀細胞癌和Bowen’s disease)
4. 烏腳病(blackfoot disease)：周邊血管疾病合併壞疽
5. 急性中毒後，可能產生斑丘疹(尤其是對摩處)、指甲變化(Mee’s line)、指甲旁的色素沉積等

4. 神經學表現

1. 最主要是對稱性的多發性感覺運動神經病變

→可以是急性中毒後1-3周產生；也可能是慢性暴露後慢慢產生

→通常感覺症狀會先出來(麻、針刺感) (先腳掌→手)

→更嚴重的患者可能出現嚴重疼痛，影響走路

  患者也容易出現小腿的痙攣

→症狀持續進展可能會出現，患者可能出現手腳遠端的溫痛覺及觸覺下降，對稱性無力、深部肌腱反射下降

2. 少數患者可能出現腦病變

包括認知功能受損、混亂、幻覺、躁動、記憶障礙

5. 癌症

1. 皮膚癌：多發性鱗狀細胞癌、多發性基底細胞癌等
2. 膀胱癌、腎臟transitional cell cancer、肺癌、肝臟血管肉瘤(hepatic angiosarcoma)等

6. 心血管

可能會造成高血壓和QTc延長

7. 肝臟

可能和肝臟的血管肉瘤有關；有些研究發現患者出現肝腫大、肝門靜脈高壓等狀況

8. 內分泌

有些研究指出慢性暴露會增加糖尿病的風險

9. 呼吸

會增加呼吸症狀(如咳嗽、喘、咳血)的風險，也可能降低肺功能

10. 生殖與發育

無機砷能夠穿過胎盤，因此可能會造成發育的問題

可能會增加新生兒死亡率、自發性流產、死產、早產等問題

診斷

1. 砷的暴露病史以及相關的臨床表現
2. 體內的砷濃度

1. 尿液

→近期暴露的指標 (無機砷→MMA、DMA→尿液排除)

→然而，若在48-72小時前攝入無毒性的”fish arsenic” (如魚/貝/海草)，會導致尿中的砷顯著增加(檢測前應避免)

→由於砷會被快速被代謝，因此不適合做為長期暴露的指標

2. 毛髮與指甲

無機砷會被毛髮以及指甲所吸收，適合用於過去暴露的指標

(然而，砷可能出現在空氣或粉塵→接觸頭髮後可能不易移除，進而造成誤判)

3. 急性暴露的評估

1. 急性攝入，可能在KUB上看到radiopaque的物質
2. EKG：評估是否有QT prolong和心律不整
3. 評估尿液的砷濃度 (可計算As/creat. ratio) (需排除近期的海鮮攝入)
4. 治療期間，監控24小時的尿砷 (評估排除量的變化)

4. 慢性暴露的評估

→可以考慮評估尿液、毛髮、指甲的砷濃度

→評估CBC/DC、肝腎功能、EKG、尿液

→如果有周邊神經病變的症狀，考慮安排NCV/EMG

治療

1. 停止更多的砷暴露
2. 急性中毒

→除汙(decontamination)

  皮膚除汙：將染污的衣物移除/清潔

  腸胃除汙：有爭議，砷不太會吸附在活性碳上

→監測並穩定生命徵象、補充輸液

→考慮給予螯合劑

若無法口服，可以考慮dimercaprol或DMPS

若可以口服/中毒較輕微：可以考慮DMSA (succimer)

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