Idiopathic pulmonary fibrosis

Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)

簡介

間質性肺部(interstitial lung disease)是一群以肺泡壁的細胞增生、間質發炎、纖維化的疾病，且並非由感染或腫瘤造成。大部分的患者，可能導因於慢性過敏性肺炎(hypersensitivity pneumonitis)、類肉瘤病、自體免疫疾病、或是原因不明。在原因不明的間質性肺炎中，又以特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)最為常見。IPF是一種慢性、持續進展的肺部纖維化疾病，具有特殊的影像學特徵，且主要發生於老年人。

流行病學

1. 全世界都有，盛行率似乎在增加(但可能是因為診斷技術變好)
2. 在北美和歐洲的盛行率較高(3-9/100000人年)

南美和東亞的盛行率較低(<4/100000人年)

臨床表現

1. 持續進展的活動變喘、慢性乾咳、疲倦
2. 不容易診斷，時常會被診斷為心臟衰竭或COPD
3. 理學檢查

雙側肺葉的velcro-like crackles、杵狀指、肢端發紺

4. 肺功能典型為限制性肺病(restrictive lung)

肺容積、用力肺活量(FVC)、DLCO下降

5. X光

早期可能是正常，晚期出現雙側的網狀型態(reticular pattern)、不透明區塊(hazy opacity)、肺容積下降等。在IPF的患者，病灶在雙下肺葉特別明顯。

病生理機轉

1. 目前最被接受的假設為『反覆的內皮受損、內皮的老化→不正常的修復→不正常的纖維化』
2. 肺泡內皮細胞和纖維母細胞的老化，似乎在病生理機轉扮演重要腳色

內皮細胞的增殖下降，並分泌促纖維化因子

3. 發炎細胞，如alveolar macrophage，對於肺纖維化也扮演腳色
4. 基因、環境因子、年齡、抽菸似乎都會影響肺纖維化的產生
5. 關於IPF的病生理機轉細節，可以參考NEJM的示意圖

診斷

1. HRCT

能夠診斷並評估間質性肺病，同時協助區分其成因

2. 排除其他間質性肺病的原因

包括過敏性肺炎(暴露潮濕/真菌/鳥類)、自體免疫疾病(相關臨床表現、自體免疫抗體等)、藥物(ex. Amiodarone、MTX、bleomycin)、塵肺症等

3. IPF的特徵

1. 通常年紀較大(>50歲)
2. HRCT具有特殊表現，稱為『Usual interstitial pneumonia，UIP』

特徵為雙側肺葉的網狀病灶(reticular pattern)及Honeycombing，且主要分布在『周邊及下肺葉』

3. 在沒有其他造成間質性肺病的成因下，HRCT上出現典型UIP型態，可以用來診斷IPF

4. Probable UIP pattern

1. HRCT下，能看到雙側網狀病灶、牽扯性支氣管擴張(traction bronchiectasis)、但沒有honey combing的特徵
2. 通常也代表組織學為UIP的型態

5. 非典型特徵

若HRCT出現非典型的特徵，如以上肺葉/中肺葉為主的病灶；或以bronchovascular周邊侵犯為主；或是肋膜下未被侵犯(subpleural sparing)，要去想其他非IPF的間質性肺病

6. 影像/臨床無法診斷

考慮進行肺部切片，看病裡是否有典型的UIP pattern

非藥物治療

1. 氧氣補充

能夠改善喘的狀況，提高運動的耐受度

2. 肺部復健
3. 肺部移植

美國每年有超過2000例肺部移植，有超過一半為間質性肺病

肺部移植能夠延長存活率，並提高生活品質

但只有66%的患者在接受移植後存活超過3年，53%超過5年

藥物治療

1. 最重要的就是Nintedanib和Pirfenidone

兩者都可以減緩疾病的惡化程度，減少急性惡化、減少呼吸相關住院

2. Nintedanib

1. 是一種Tyrosine kinase inhibitor
2. 主要針對生長因子的路徑，包括VEGFR1,2,3、Fibroblast growth factor receptor 1,2,3、platelet-derived growth factor等
3. FDA核准劑量：口服150mg BID，要和食物併服
4. 常見副作用為腹瀉，通常可用止瀉藥控制
5. 其他重要副作用包括肝傷害、出血風險、栓塞風險等

避免和抗凝血劑和促凝血藥物併用

3. Pirfenidone

1. 能夠抑制TGF-beta的產生及其下游信號、抑制膠原蛋白生成、抑制纖維母細胞活化等
2. 給藥方式

通常會慢慢將劑量增加(1# TID→2# TID→3# TID)

要和食物一起併用

3. 常見副作用包括食慾不振、噁心、嘔吐、光敏感、肝功能受損

4. 兩者藥物皆能提供類似的好處，目前並未有head-to-head的研究
5. 新藥物

許多生物製劑正在發展中，主要針對結締組織生長相關的因子

預後

1. 預後通常不好
2. 每年約有10-20%的患者會急性惡化

可能由感染/藥物/嗆咳所誘發，進而造成缺氧性呼吸衰竭

3. 患者出現靜脈栓塞、肺癌、肺高壓的風險也增加

Reference

N Engl J Med. 2018 Aug 23;379(8):797

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