Day388_NMDA receptor encephalitis

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

2007年，一篇case series整理了12例teratoma合併腦炎的個案，抗NMDA受體腦炎也第一次被提出。由於還是個新發現的疾病，對此疾病仍然有許多未知的範圍。

二、病生理機轉

(1)   Glutamate receptor：

→是個興奮性的受器、可以分成NMDA、AMPA以及KA

→NMDA：是個鈉、鈣離子通道

→AMPA：是個鈉離子通道

(2)   活化機轉：

→在平常狀況下，NMDA通道關閉 (鎂離子堵住通道)

→在Glutamate的活化下，AMPA活化，鈉離子湧入→膜電位改變

→膜電位改變後，NMDA通道開啟 (鎂離子離開)

→最後讓鈉離子和鈣離子進入細胞中

(3)   NMDA過度刺激：會導致神經元受傷、退化

(4)   NMDA功能低下：

→短期：造成記憶力受損、psychosis

→長期：造成類似阿茲海默症的變化

→NMDA antagonist (包括ketamine和PCP天使塵)

  低劑量造成記憶力受損、高劑量造成psychosis

(5)   NMDA受器抗體的生成：

→可能和teratoma中含有亂長的神經組織，暴露後誘發抗體生成

→但很多患者並未合併teratoma，機轉仍然不甚清楚

(6)   NMDA受器抗體的作用機轉推測

→會和分泌GABA神經元上的NMDA receptor結合，讓受器從細胞膜移入胞內(internalization)

→進一步導致患者的NMDA受器功能低下，GABA分泌減少

→GABA下降後，使得Glutamate的分泌↑↑ (disinhibition)

→過多glutamate刺激prefrontal和subcortical的部分，產生psychosis

三、臨床表現

(1)   經常先有一個viral prodrome

(2)   Psychiatric symptoms：個性改變、行為異常、焦慮、妄想、記憶力變差

                    語言功能障礙：話少、Echolalia(模仿他人說話)

(3)   神經學症狀也跟著出現

→動作障礙：臉部嘴部dyskinesia、舞蹈症、肌張力異常等

→自主神經病變：血壓變化大、心搏過速/緩、甚至通氣不足需要插管

                嚴重者甚至需要進入加護病房治療

四、診斷

(1)   CSF：Lymphocyte↑

(2)   MRI：可能看起來正常

(3)   診斷要能夠在血漿/CSF中找到抗NMDAR的IgG抗體

(註‧IgM或IgA和NMDA腦炎沒有關連性喔！)

(4)   記得要去找Teratoma (不論男女都有可能)

→大於18歲的患者，有50%能夠發現teratoma

→但小於14歲的患者，則只有9%能夠發現
→若找不到teratoma，預後比較差

五、治療

(1)   Pulse steroid、給IVIG、洗Plasmapheresis

→75%左右的患者都需要住進加護病房
→通常會在一個月內達到症狀的改善

→第一線治療效果差時，考慮加上Rituximab或是Cyclophosphamide

(2)   將t畸胎瘤切除

(3)   復發率可達15-24%

uptodate建議急性期治療後，可在給一年的免疫抑制藥物治療(MMF、Azathioprine等)