[NEJM tiny summary] Summary 21_20151210

本篇首先感謝嘉興提供前三篇精彩的Summary =目！！！！！

1.       Isosorbide mononitrate in HF with preserved ejection fraction

(1)   簡介

a.      心臟衰竭(Heart failure:HF)依照左心室射出分率(Ejection fraction:EF)是否降低，可以分類為 HF with reduced EF(HFrEF) 和 HF with preserved EF(HFpEF)兩群病人。而大約有一半的HF病人是屬於HFpEF這一種形式。

b.      HFpEF的病人雖然其左心室射出分率沒有降低，但是仍有明顯的運動耐受性不好的心臟症狀。

c.       Isosorbide nitrate：是一種vasodilatory agent(血管擴張劑)， 常常在心臟衰竭的病患身上用來減緩肺部congestion，進而改善病人的活動力或運動耐受性。

(a)    HFrEF：先前的研究都指出 Isosorbide nitrate可以改善 HFrEF這一群病人的運動耐受性。

(b)   HFpEF：雖然很多醫生常常將 Isosorbide nitrate用來緩解心臟衰竭病患的症狀，包括HFpEF這一群病患。然而nitrate在這一群病人身上的效果都還沒有被全面的探討過。而且這一群病患特殊的病生理機轉，以及許多共病，多重藥物可能使nitrate的效果降低，反而帶來低血壓等缺點!!

d.      Patient-worn accelerometers：之前監測病人那種橫斷式的運動評估，往往無法完全地反映出治療對於病患整天活動的效果。而Patient-worn accelerometers是透過讓病患穿戴的運動感知器，來記錄病患全天的活動狀況。

e.      本篇乃為muti-center、double blined、cross over的隨機臨床試驗，透過Patient-worn accelerometers紀錄病人的活動狀況，探討在HFpEF這群病人身上使用長效型Isosorbide nitrate能否改善病人的活動能力。

(2)   結果

a.       分析對象：110 位HFpEF患者，隨機分配到Isosorbide nitrate (昇階療法 : 30-->60-->90-->120mg/每天)或 Placebo，六周後再交換到另外一個組別。

b.      Isosorbide nitrate (120mg/每天) v.s Placebo：

→整天活動力： 降低 (沒有顯著但有趨勢)( –381 accelerometer units, p=0.06 )

→整天活動時數：顯著降低 (–0.3小時, p=0.02)

                 Isosorbide nitrate (各種dose) v.s placebo：

→整天活動力： 顯著降低 ( –439 accelerometer units, p=0.02 )，而且劑量越高，活動力越低!!  有dose response!!

→其他指標(六分鐘行走距離、生活品質分數、NT-pro-BNP level)：

組間沒有差異

(3)   結論：在對於HFpEF患者身上使用長效型Isosorbide nitrate，並沒有改善生活品質和運動能力，反而會降低其活動力。

2.      Image: Cullen's and Grey Turner's sign in Acute pancreatitis

本篇的NEJM image是描述一位得到急性胰臟炎，後來併發壞死性胰臟炎，最後因多重器官壞死而過世的病患。

(1)    造成Acute pancreatitis的病因：有個口訣叫做 GET SMASHED (將他打爛XD)。本文的病患(沒有喝酒)得到急性胰臟炎最有可能的原因是膽結石併發!!

G all stones (膽結石：占40%，是造成胰臟炎最常見原因，剛好也是口訣第一個字XD)

Ethanol (喝酒：占30%，是造成胰臟炎第二常見原因，剛好也是口訣第二個字XD)

Trauma (撞到或胰臟相關手術後)

Steroid (類固醇)

M umps (腮腺炎等各種感染，如EBV、CMV、coxsackie、tox)

Autoimmune (IgG4-related disease)

Scorpion

Hypercalcemia or Hyperlipidemia(特別是 Triglyceride高: TG>1000)

E RCP(Endoscopic retrograde cholangiopancretography)：做完ERCP後有5%可能會併發急性胰臟炎，可以使用Indomethacin在ERCP做完後來預防!!

D rugs (Thiazide、Furosemise、DPP4-inhibitor)

(2)    臨床表現：上腹痛、會痛到後背、往前傾可以改善、噁心嘔吐

(3)    理學檢查：

a.       Abdominal tenderness(肚子壓痛)、Abdominal distension(肚子膨脹)、腸音減低

b.      可能會有黃疸：如果膽道被塞住的話，本篇患者就有黃疸

c.       Cullen's sign (在肚臍周圍瘀青)、Turner's sign(在腰側瘀青)：代表有後腹腔出血，不常見，但是一旦發現往往暗示這是一個嚴重的急性胰臟炎，病患將有很高的死亡率!!

***造成Cullen或Turner sign最重要的原因是胰臟炎之後，釋放出來的胰臟酵素到處分解造成脂肪壞死、腹腔內或後腹腔發炎出血，以及這些脂肪和出血的擴散。Cullen's sign，是因為這些出血從後腹腔，沿著圓韌帶/round ligamwnt，擴散到肚臍周圍。Turner's sign則是因為這些出血從後腹腔擴散到腰側的皮下組織。

(4)    診斷：Lipase上升 大於 3倍

(5)    治療：支持性療法

(a)    補充輸液：因為胰臟發炎，釋放cytokine造成類似SIRS response，全身血管擴張，水分滲出血管，會造成血管內體積不夠，類似休克的狀況。故要積極灌水，使用 Lactated Ringer，達 250ml/hr，到 10公升/天。

(b)    止痛

(c)    NPO：空腹讓腸胃暫時休息，但如個可以也要提早開始進食(early feeding)

3.      Mass drug administration for Scabies control in a population with endemic disease

(1)   簡介

a.       Scabies(疥瘡)：相信很多同學跟筆者一樣，常常聽到某個病人有疥瘡的時候，就會不由自主地想要躲的越遠越好，換藥要穿防護衣、戴雙層手套、患完之後要洗手兩次，洗完有時還是會不由自主癢起來XDD(因為Scabies是屬於接觸傳染)  更何況是有些熱帶國家，常常是整個社區都有疥瘡群聚感染，社區民眾一定更加不堪其擾，衍生了非常重要的公衛議題。罪犯：

(a)    Sarcoptesscabiei var. hominis

(b)   傳染途徑：接觸傳染

(c)    臨床症狀：難受的皮膚癢、睡眠困擾、無法專心

(d)   衍生併發症：impetigo(膿胞) (因為裝癢皮膚障壁被破壞，導致S.pyogens或S.aureus的皮膚感染，甚至造成敗血症、腎絲球炎、風濕性心臟病)

b.      Mass drug administration(集體投藥)：指的是整個社區(不管有沒有得到疥瘡，是不是疥瘡患著的家屬)，全部都給予投藥。因為在一個疥瘡肆虐的地區，即使病患和接觸的家屬都給予治療(也就是以往的標準治療)，還是有很高的機會在很短的時間又被感染到!!

c.       之前的單一社區研究已經顯示 Permethrin和 Ivermectin效果不錯。其中的Ivermectin已經是一種用來治療 淋巴絲蟲(lymphatic filariaris)和潘尾絲蟲病(Onchocerciasis) 口服藥，且是其進行mass drug administration的選擇。

d.      本篇乃為三個社區型，每個社區各指派一種治療方法的 trial，欲探討集體投藥對於疥瘡控制的效果。

(2)   結果

a.       受試者：2051位 斐濟島上 三個社區的民眾，每個社區隨機被分配一種治療的策略

(a)    Standard care group (以Permethrin治療患者與其接觸的人)

(b)   Permethrin group(以Permethrin做mass drug administration)

(c)    Ivermectin group (以Ivermectin做mass drug administration)

b.      Standard care group v.s Permethrin group v.s Ivermectin group

(a)    Scabies Prevalence：三組都下降，Ivermectin group降最多 (94% reduction)、Permethrin group (62% reduction)、Standard care group (49% reduction)

(b)   Impetigo prevalence：三組都下降，Ivermectin group降最多 (67% reduction)、Permethrin group (54% reduction)、Standard care group (32% reduction)

(c)    副作用都很輕微，Ivermectin稍高

(3)   結論：使用集體投藥的方式，特別是Ivermectin，對於 疥瘡以及膿泡控制 很有效果!!

---------------------------------------以上感謝嘉興提供------------------------------------------

4.      Endobronchial Valves for Emphysema without Interlobar Collateral Ventilation

(1)   目前正研發肺部one-way endobronchial valve，可能成為嚴重肺氣腫治療

(一個valve，氣進不去，但是可以出來，預期可讓肺氣腫改善)

→之前的VENT隨機分配試驗，發現能夠改善FEV1，

→研究發現，有complete fissure的效果較好

  (lobe之間彼此沒有聯通，使用valve可以完全堵住目標lobe)

  (lobe之間無聯通，就不會有interlobar的collateral ventilation)

→可以使用HRCT或是temporary bronchoscpic lobar occlusion來評估lobe是否沒有彼此聯通

→本篇是個randomized controlled study，且沒有collateral ventilation的嚴重肺氣腫患者，使用endobronchial valve是否能夠有效？

(2)   Method

→隨機將病人分成valve組和標準medical care組

→Primary outcome：六個月後FEV1、FVC、6分鐘walk distance的變化

(3)   Result

→總共有84名患者，其中16名患者排除(因為有collateral ventilation)

→剩下的68名患者隨機分配成valve組或是標準治療組

→結果：6個月治療後，Valve組顯著改善FEV1、FVC和6 minwalk distance

→總共有23起不良事件出現→包括氣胸、需要重置或移除valve

  其中一名患者死亡

(4)   結論：Endobronchial valve能夠顯著改善無interlobar collateral ventilation的肺氣腫患者之肺部及運動的功能 (但也有不少併發症出現)

5.      Clinical article：甲狀腺nodule的評估

→4-7%的人有甲狀腺nodule，但其中只有8-16%為甲狀腺癌

  大部分的甲狀腺nodule都屬於良性！

→NEJM提供一個流程圖，協助評估要做哪些檢查

  先問病史作PE→測TSH

  如果TSH低，作核醫檢查→如果是hyperfunction、T3 T4高→治療甲亢

  如果TSH正常高，或是non-function→作fine needle aspiration

  後續再評估cytology，決定後續的治療

→細節詳見NEJM！