[NEJM tiny summary] Summary 20_20151203

本篇首先感謝嘉興提供前三篇精彩的Summary =目！！！！！

1.      On demand preexposure prophylaxis in Men at high risk for HIV-1 infection

(1)   簡介

a.      如何預防人類免疫缺乏症病毒(HIV 1&2)一直是一個非常有挑戰性的問題。目前預防的方法不外乎為：保險套、割包皮、使用抗反轉錄病毒藥物。

b.      抗反轉錄病毒藥物預防投藥：

每日服用 Tenofovir /TDF + Emtricitabine/ FTC，也就是兩種NRTI (Nucleoside reverse transcriptase inhibitor)已經被證實可以保護以下族群，降低受到HIV感染的風險：

包括同性戀男性、異性戀男性女性、靜脈藥物毒癮者、              伴侶中其中一方有感染HIV，可以保護另外一方

c.       然而，最近兩個臨床試驗顯示，預防性每日投藥對於異性戀女性族群並沒有幫助。不過也很有可能是因為受試者的服藥依從性不佳

d.      在高收入國家，HIV感染多集中於同性戀男性族群。在之前的iPrex    trial顯示每日服用TDF-FTC預防性的投藥，可以降低這個族群HIV感染的發生率，約降低42%。

e.      本篇乃為double -blinded、randomized的臨床試驗，欲探討僅在性行為發生前、後進行預防性的投藥(TDF+FTC)(基於這種方式的服藥依從性會比每日投藥高)，對於男同性戀族群的效果及安全性。

(2)   結果

a.       分析對象：400位未感染HIV的男同性戀患者，追蹤的中位數為9.3個月

b.      TDF-FTC v.s Placebo：

→HIV感染發生率：降低 (0.91 v.s 6.60 / 100person-years ) (降低86%發生率  p=0.002)

→嚴重副作用比率差不多

→腸胃道(14%v.s5%p=0.002)及腎臟負作用(18% v.s 10% p=0.03) 較高

c.       結論：對於男同性戀族群，在性行為發生前、後進行預防性的投藥(TDF+FTC)，可以降低HIV感染發生率!!不過也會增加腎臟及腸胃道的副作用。

2.      Trials of continuous or interrupted chest compressions during CPR

(1)   簡介

a.       標準的CPR過程包含了壓胸和給予正壓呼吸，而在到院前的心臟停止 (OHCA)，往往採取30:2的循環，也就是每30次壓胸就停下來給予兩次的正壓呼吸 (interrrupted chest compressions)

b.      有人質疑，如果每次給氣的時候，停止壓胸，可能會造成那段時間循環的血流下降，而導致預後和存活率變差!!而應該考慮不中斷式的壓胸(Continuous chest compresions)並同時給予正壓呼吸

c.       在看下去之前，如果大家沒有分清楚各種壓胸方式的差別，一定會看到吐血，因為作者也霧煞煞花了2小時光陰，所以趕快來整理一下

	CPR方式一	CPR方式二	CPR方式三	CPR方式四
	連續壓胸和給氣同時進行	壓胸 30下 後  中斷  然後給氣 2下	連續壓胸而不給氣	只給氣不壓胸
	也就是本文的Continuous chest compression	則是本文的 interrupted chest compression	Bystander CPR (路人式CPR)
為什麼要有這些方式	這樣醫護人員超忙XDD	救護車上至少要做到這樣!!	因為路人甲怎麼可能幫你做口對口人工呼吸!!肯幫你壓胸就算不錯惹。這是為了提高路人施救意願才發展這一套CPR

d.      在動物實驗中發現：

非窒息性的心臟停止(nonasphyxial arrest) 時，採取 不給氣而不中斷式的壓胸(Continuous chest compresions)和給氣的中斷式的壓胸有相同效果，甚至會有比較好的神經功能預後。(也就是方式三和方式二的CPR差不多，甚至有更好的預後。而因為大多數遇到的心臟停止狀況都是這一類，例如跳VF，所以路人可以幫忙壓胸就好XDD)

窒息性的心臟停止(asphyxial arrest)(代表主要問題反而是在呼吸)時，此時有沒有給氣反而是重點。實驗顯示 給氣的中斷式壓胸  反而比  不給氣而不中斷的壓胸 有更好的預後。(方式二比方式三還好!!)

e.       在人類的觀察性研究則發現

對於心因性心臟停止，採取 方式三 會比 採取方式二的存活率較高

f.        既然方式二的缺點就是因為在給氣的時候，必須中斷壓胸，導致血流灌流減少，而可能有比較不好的預後。那如果我們乾脆讓壓胸和給氣同時進行呢?

g.       本篇乃為cluster-randomized with cross over trial，針對外院型 非創傷型心臟停止患者，比較『給氣型不中斷式壓胸』與『給氣型中斷式壓胸』的差別。

***Cluster with crossover指的是某一家醫院就在某一段時期一直採取某種方式急救，然後在下一段時期則統一換另外一種方式急救。(可以減少因為救護人員不同而造成的誤差)

(2)   結果

a.       受試者：23711位 外院型 非創傷型心臟停止患者

b. Continuous chest compression with ventilation v.s interrupted chest compression，兩組的存活率 (p=0.07) 和 神經功能的預後 (p=0.09)，都沒有顯著差異!!!

(3)   結論：對於外院型非創傷型心臟停止患者，使用Continuous chest compression with ventilation並沒有帶來更高的存活率和更好的神經功能預後!!

3.      Intensive supportive care plus immunosuppression in IgA Nephropathy

(1)   簡介

a.       IgA nephropathy是最常見的腎絲球病變，而之前也有許多研究支持使用免疫抑制劑對於IgA nephropathy的好處

b.      KDIGO guideline 建議在有蛋白尿的病人(proteinuria > 1g/day)身上使用 RAAS (renin-angiotensin aldosterone system)的抑制劑：如ARB、ACEI

c.       KDIGO guideline 也建議在有蛋白尿的(proteinuria > 1g/day)並且eGFR>50ml/min 的病人身上使用全身性免疫抑制。然而之前的研究，因為有RAAS的 blocker使用的情況不consistent，所以可信力受到質疑。

d.      本篇乃為 open-label、randomized controlled trial，欲探討免疫抑制劑對於IgA nephropathy的好處。

(2)   結果

a.       受試者：162位 經過supportive care以及 RAA blocker治療後，仍然 蛋白尿 (>0.75g/day) IgA nephropathy患者

b.      免疫抑制劑 v.s placebo

→Full clinical remission：較多 (17% v.s 5%)

→eGFR下降 15ml/min 1.73m2的比率：沒有顯著差異

→eGFR每年的下降程度：沒有顯著差異

→有較高比率發生嚴重感染、變胖、血糖控制不佳

(3)   結論：對於已經在做supportive care的IgA nephropathy患者，使用免疫抑制劑並沒有顯

             著改善預後，反而有更多副作用!!

----------------------------------------以上三篇感謝嘉興提供-------------------------------------------

4.      Acetaminophen for Fever in Critically Ill Patients with Suspected Infection

(1)   Acetaminophen是發燒常給的用藥，在ICU也相當常用

Rationale：發燒增加能量消耗、對於患者也是個stress

最近有篇randomized controlled trial→在用呼吸器的敗血性休克病人，降

至正常溫度，能夠減少vasopressor的使用，並減少早期死亡率

但是有些研究指出，發燒可以增強免疫反應，增加抗生素的活性

究竟降溫對於這些重症患者，是否有好處呢？

(2)   Method

→隨機分配700位在ICU，懷疑/確定有感染的發燒患者。

→患者分成兩組，一組IV 1g acetaminophen Q6H，另一組為placebo。

→藥物結束時機：離開ICU、發燒緩解、停掉anti、死亡

→Primary outcome：研究開始後28天內的ICU-free days

                  (定義：存活且不需要加護照顧的天數)

(3)   結果 (實驗組vs. placebo組)

ICU-free days →23天 vs. 22天

90天死亡率：55/345 (15.9%) vs. 57/344 (16.6%)

兩組並沒有顯著的差異性存在

(4)   結論：在ICU，懷疑感染造成的發燒，早期給予acetaminophen並沒有辦法顯著降低ICU free days

 

5.      Lixisenatide in Patients with Type 2 Diabetes and Acute Coronary Syndrome

(1)   DM患者，如果將血糖控制好，可以減少心血管的併發症

GLP-1 agonist可以促進GLP-1的作用，促進胰島素在血糖升高時的釋放、減緩胃排空、並增加飽食感。在有些動物實驗中，GLP-1具有心臟保護效果，且有些研究認為GLP-1可以改善CV outcome

(2)   Lixisenatide是一種GLP-1,可以有效減少DM患者的HbA1c

→但是之前的研究並沒有確定此藥在心血管的安全性

→因此本篇研究想要確立Lixisenatide的心血管安全性

(3)   研究方法

→研究對象：T2DM患者，過去180天內有MI或因unstable angina住院

→隨機將這些患者分成兩組，除了原本使用的糖尿病藥物

  一組多使用Lixisenatide，另一組則用placebo

→研究目的：想要知道Lixisenatide是否不差於或是優於placebo？

→Primary endpoint：CV death、MI、中風、因unstable angina住院的比例

(4)   結果

→總共6068名患者納入研究，follow 25個月

→Primary endpoint：Lixisenatide(13.4%) vs. Placebo (13.2%)

  兩組之間沒有顯著差異存在(noninferior)

  兩組因為heart failure、死亡率並沒有差別存在

  Lixisenatide也沒有顯著增加嚴重的併發症

  (ex.低血糖、胰臟炎、胰臟癌、過敏反應等)

(5)   結論：最近出現ACS的T2DM患者，多使用Lixisenatide並不會顯著改變重大CV event的發生率