[NEJM tiny summary] Summary 13_20151015

1.      Early inhaled Budesonide for the prevention of bronchopulmonary dysplasia

(1) Bronchopulmonary dysplasia：

--->28周以前出生的嬰兒，有將近一半會患有Bronchopulmonary dysplasia

--->Bronchopulmonary dyspalsia是造成早死的主要原因，而就算活下來的嬰兒也有較高的比率在接下來的成長階段罹患神經發展或是呼吸方面的問題

--->Systemic glucocorticoid已經被證實可以降低Bronchopulmonary dysplasia的發生率，然而也同時有可能造成像是腸胃穿孔(intestinal perforation)或是腦神經麻痺(Cerebral palsy)等副作用

--->替代的方案，是採取吸入式的Glucocorticoid，然而先前的臨床試驗缺點不是收案量太少，不然就是沒有在出生後立即給予吸入型的Glucocorticoid (因為bronchopulmonary dysplasia是在出生很早期就產生的過程)

--->本篇為大型 randomized trial是針對28前生下來的極早產(Extremely preterm)嬰兒，探討出生後24小時內給予吸入型Budesonide能否降低bronchopulmonary dysplasia的發生率以及第36周的死亡率。

(2)結果：

  -->受試者：863位  23wk~27+6wk極早產嬰兒

  --> Bronchopulmonary dysplasia發生率: 顯著下降27.8% v.s 38% (p=0.004)

  ---> Mortality rate：無顯著差異，但placebo較低。(16.9% v.s 13.6% p=0.17) 

  ---> 再插管的比率：顯著降低 (RR=0.58)

(3)結論：使用upper-arm RIPC吸入型Budesonide於極早產嬰兒身上，可以降低bronchopulmonary dysplasia發生率，但有可能會使死亡率提高!!

2.      Vitamin D and Calcium for the prevention of colorectal adenomas

(1) Chemopreventive potential of VitD and Ca ：

---> 維他命D除了影響骨骼的結構以及血中鈣離子的恆定之外，也被發現其可能具有"抗癌"的效果，特別是大腸組織。 (包含抑制生長分裂、抑制血管新生，促進分化及促進細胞凋亡)

---> 在動物實驗或觀察性研究都有發現維他命D的攝取跟得到大腸癌的機率是反比的關係

---> 之前的臨床試驗並沒有得到支持這個現象的結論，但作者認為之前的研究中大腸癌的發生事件太少、攝取的維他命是低劑量的、觀察時間太短。

--->同樣的，高劑量鈣質的攝取在先前的動物試驗、觀察性研究以及臨床試驗中顯示可以降低大腸癌及Adenoma的患病風險。

---> 本篇乃為double-blinded, randomized, placebo-controlled 試驗，欲攝取維他命D、鈣質能否降低大腸腺瘤(adenoma)

(2)結果：

---> 受試者：2259位  診斷有大腸腺瘤並且 移除後的病人

--->  分組：攝取維他命D3、攝取鈣質、攝取兩者、都沒有攝取四組。

----> 觀察3-5年後，腺瘤的發生率：無顯著效果

                    攝取維他命 v.s 沒攝取(RR0.99  沒有顯著差異)

                    攝取鈣質 v.s 沒攝取鈣質(RR0.95  沒有顯著差異)

                    攝取兩者 v.s 都沒攝取(RR0.93  沒有顯著差異)

----> 副作用 (感染、皮膚紅疹、肝功能上升)：也比較高

(3)結論：使用攝取維他命D、鈣質， 無法顯著降低3-5年後大腸癌腺瘤的復發率。

3.      癌症治療的新里程碑：重新啟動身體的免疫能力

---> 一個世紀以前，就已經有人觀察到：如果免疫能力能被重新啟動而開始攻擊到處轉移的癌細胞時，可以使那些那些原本毫無治癒希望的癌末病人體內的腫瘤消失，而且長期地控制，幾乎達到治癒。

---> 然而這種免疫力啟動，背後的機轉，一直是一個巨大的疑問，可以說是看的到卻吃不到。

---> 例如，科學家曾經嘗試了各種重啟免疫力的方式：各式各樣癌症疫苗(把已死的腫瘤細胞打入身體來引發免疫反應)、將病原菌注射到腫瘤中、或是注射活化免疫系統的細胞激素或干擾素(IL2、INF-r)。但這些方法幾乎都受到重挫，因為治療效果沒有預測性，有些病人有反應有些沒反應，能夠應用的癌症也很有限(只有黑色素細胞瘤或腎臟細胞癌)。

---> T 細胞的活化：隨著對於免疫系統的了解，科學家開始發現 T 細胞要活化除了需要 訊號1(signal 1：MHC-Antigene-TCR complex)，也需要訊號2 (signal 2：costimulatory molecule，如B7 family) 。CTLA4也是訊號2中的一種分子，但不同於其他訊號2的分子，CTLA4反而會抑制 T細胞的活化。

---> 免疫治療的曙光：Ipilimumab (anti-CTLA4 mAb)。Ipilimumb也就是透過阻擋這個抑制性的訊號，來活化T 細胞，重新啟動免疫力。而臨床試驗已經證實 Ipilimumb可以改善轉移性黑色素細胞瘤的存活率(overall survival)。

---> 免疫治療 另一個里程碑：Pembrolizumab or Nivolumab ( anti-PD1)。腫瘤細胞上的PDL1分子，會跟T細胞上的 PD1 recepot結合，抑制 T 細胞，使其免於被T細胞攻擊。目前anti-PD1已經在30種癌症中，如火如荼地進行臨床試驗，也已經由FDA獲准應用於轉移性的 黑色素細胞瘤 以及 肺腺癌。

---> anti-CTLA4 + anti PD1 ??：anti-CTLA4跟anti-PD1都是免疫治療的藥物，治療的反應率分別都是20%，那麼如果同時使用這兩種藥物，效果會更好嗎?答案是，是的!!反應率可以達到將近50% !! (NEJM 2015 372 2006-2017)

---> 可以預期，隨著這些突破性的發現，癌症治療將不再侷限於手術、放射以及化療，免疫治療勢必在之後的癌症治療扮演舉足輕重的地位，甚至重新定義人們對於癌症的觀念。而許多問題，包含免疫治療在不同的癌症中扮演甚麼角色? 如何跟其他療法互相結合? 免疫治療可否應用於更早期的癌症? 有沒有更好的免疫治療? 這將會是未來10年內，最受關注的問題。

---------------------------------------以上感謝嘉興提供！！！--------------------------------------

4.      Dietary supplement adverse event

本研究統計2004到2013年間，美國63家急診室遇到因為服用保健食品(包括中草藥herbals、營養補充品(ex. 胺基酸)、micronutrients(ex. 維生素、礦物質))後，出現adverse event而求診於急診室的事件。期間總共收集3667個個案(推估全美一年約有23005例)。

(1)   主要在年輕人較多(20-34歲(28%)和小孩(21.2%)意外食入)

(2)   排除小孩意外食入的狀況後，65.9%和中草藥或營養補充品相關；31.8%和micronutrients相關

(3)   年輕人：主要是中草藥或營養補充品、用來減重或是增強能量

→表現：心悸、胸悶、心搏過速等

(4)   老年人：主要和micronutrient相關(83%)

→表現：吞嚥相關問題(ex. 嗆到、吞嚥困難等)

5.      Image: MAC bursitis and tenosynovitis

(1)   MAC: Mycobacterium Avium Complex

→是NTM的一種，包含了M. avium, M. intracellulare

→是NTM中，最常造成肺部疾病的一群！

(2)   臨床表現：肺部感染有兩種常見的pattern

→本身肺不好→中老年、抽菸、COPD

  此族群患者的臨床表現和CXR類似『tuberculosis』

→本身沒有肺部underlying→中年女性、沒抽菸

  此族群患者的臨床表現為interstitial pattern、咳嗽、膿痰

(3)   治療：2007年的ATS/IDSA guideline

Clarithromycin(1000mg TIW)、Rifampin(600mg TIW)

Ethambutol(25mg/kg TIW)