Day250_Nitrate類用藥

一、簡介：

Nitrate類藥物能夠釋放NO，達到舒緩血管的作用，是心絞痛藥物中非常重要的一環。

二、Nitrate的藥理機轉

(1)   擴張coronary artery和arteriole

→使血液重新分布，使之能夠經由collateral進入最深處的endocardium

→並減少血管的spasm

※若給dipyridamole (persantin)，其有血管舒張效果，但作用在更遠端  

  →這些遠端血管本來就已經盡可能的擴張了

  →使用Persantin後，反而讓其他血管擴張，血流shunting

  →最終導致缺血區的血更少，稱為『coronary steal syndrome』

(2)   減少preload：靜脈舒張，減少回流，也減少心臟的耗氧量

(3)   周邊血管的作用

→不論血管內皮是否受損，nitrate都能夠將血管擴張

  (但acetylcholine在內皮正常時擴張，受損時則緊縮)

→長久使用增加自由基→抑制Nitric oxide synthase→可能和耐受性有關

(4)   分子層面：Nitrate→NO→促進guanyl cyclase作用→產生cGMP

三、各類型的Nitrate藥物

(1)   NTG：快速作用、舌下含碇

→一次給0.3-0.6mg，每5分鐘給一次，直到疼痛緩解

→最大劑量：4-5#

(2)   Isosorbide dinitrate：需要先經由肝臟代謝

→急性期：舌下含碇大約需要3分鐘左右出現效果，可持續1小時

→慢性期：用來預防angina的產生

          長期使用有『耐受性』的問題，自由基也可能造成內皮傷害

(3)   Isosorbide mononitrate：和dinitrate效果類似，也一樣會有耐受性

四、副作用

(1)   低血壓：最嚴重的副作用→不能夠用在RV failure、血壓低的患者

(2)   頭痛：最常見的副作用，和腦部血管擴張有關

(3)   長期使用會有耐受性的問題，用了卻沒有效果

(4)   Nitrate不能和Sidenafil(威而鋼)共用

→Sidenafil能夠抑制PDE5→cGMP代謝變慢→NO的作用↑→低血壓

五、Nitrate的用途

(1)   舒緩心絞痛

(2)   ACS的角色→緩解疼痛、降低preload

(3)   急性心臟衰竭的角色→血管擴張，降低preload→NTG pump

※如果是右心梗塞、血壓偏低→不要使用Nitrate，BP會掉很快

六、心絞痛(angina of effort)的治療

(1)   第一線：NTG舌下含碇，合併beta-blocker或CCB (DHP)

(2)   第二線：NTG舌下含碇，合併beta-blocker和CCB (DHP)

(3)   第三線：加入長效的Nitrate藥物

七、其他抗心絞痛藥物

(1)   Ranolazine：

→抑制fatty acid的氧化，減少耗氧→達到心肌保護效果

→減少鈉離子湧入缺氧區

(2)   Trimetazidine：在歐洲常用的抗心絞痛藥物

→抑制fatty acid的氧化，不會降血壓

(3)   Ivabradine (Procoralan)：抑制心臟節律路徑→降心跳→減少耗氧

→其抗心絞痛的效果和beta-blocker和CCB差不多

→不會掉血壓、也不會影響心臟的收縮

(4)   Nicorandil (Sigmart)

→能夠開啟鉀離子通道，也有nitrate類的效果

→比較不容易產生tolerance

(5)   Allopurinol：高劑量allopurinol能夠減少心肌的耗氧→心肌保護效果

              但其機轉、還有dose-response仍然不甚明確