Day151_成人急性下消化道出血

(圖片來源: wikipedia)

1.      簡介：

急性下消化道出血通常會以『血便hematochezia』表現，上消化道出血則以『黑便melana』表現。大部份的出血(80~85%)會自己停，死亡率大約2-4%。遇到這類型的病人，要先確定vital sign是否穩定，接著找看看出血的原因，並給予適當的治療

2.      定義：

(1)   上消化道upper GI出血：ligament of Treitz以上

(2)   中消化道mid GI出血：小腸→→通常在大腸鏡、胃鏡做完都找不到出血點才會懷疑是小腸的問題

(3)   下消化道lower GI：大腸以下的出血

3.      下消化道出血的成因

(1)   直腸出血的原因

→在年輕族群中，以痔瘡、肛裂等最多，出血量通常不大

(2)   大腸出血的原因

(a)   結構：憩室疾病diverticulosis(最常見！)

(b)   血管：血管異常增生(angiodysplasia)、缺氧性、輻射線相關

(c)    發炎：感染性大腸炎、發炎性大腸炎

(d)   腫瘤：colon cancer

(e)   醫源性：術後、做過息肉切除等

(比較：結構性或血管性→通常會有無痛性的大出血；發炎性的則常有腹瀉、腹痛的問題)

4.      臨床表現

(1)   血便hematochezia(大便中有亮紅色的血or血塊)

→降結腸的出血→亮紅色出血

→升結腸的出血→maroon-colored(栗色的)、深紅色

(2)   出血初期，因為是喪失全血→血色素的濃度通常會維持在baseline

→隨著輸液的補充，血紅素會稀釋，濃度會下降

→應該是Normocytic→如果是microcytic、或有IDA→偏向慢性出血

5.      初步評估

(1)   病史：合併的症狀、過去病史(是否有類似的經驗、慢性疾病)、藥物的使用(是否有用抗凝劑、抗血小板藥物、NSAIDs)

→無痛性的血便偏向diverticulosis、血便合併腹痛偏向colitis、合併腸道習慣改變偏向惡性腫瘤

(2)   PE：

確定vital sign是否穩定、是否有hypovolemia的表現(tachycardia、低血壓等)、看conjunctive(是否有貧血)、腹部PE、DRE(痔瘡、直腸腫瘤)等

(3)   Lab：CBC、DC、肝腎功能、凝血功能等

6.      初步處置

→如果血液動力學不穩定：快速給輸液(半小時500cc)、穩定vital sign

→輸血：視狀況給予

→矯正是否有凝血相關異常       

(1)   一定要檢視藥物史：抗凝劑、抗血小板藥物

(2)   檢視是否有相關凝血異常疾病：肝臟、腎臟等

(3)   抽PT、aPTT、INR等

(4)   評估是否能夠停藥(評估利弊得失)！評估是否需要給血小板或FFP等

7.      診斷

(1)   排除上消化道出血的可能性→做大腸鏡檢查！找病灶

其他：CT angiography、核醫檢查、做血管攝影等

(2)   大腸鏡：能夠快速找到出血位置、然而需要做preparation

→45-90%能夠找到出血點

→大腸鏡同時也能夠治療，給予止血

(3)   核醫檢查→標定紅血球

→能夠找到大腸小腸的消化道出血點，非常敏感

→核醫檢查只能夠偵測『active bleeding site』，至少要達到0.1-0.5mL/min的出血速度，不一定能夠抓到

(4)   CT angiography

→能看到active hemorrhage site：要有0.3~0.5mL/min的出血狀況

→好處：快速、非侵入性、available

→缺點：沒辦法治療、顯影劑、輻射暴露等

(5)   Angiography

→通常會保留給『嚴重出血、血液動力學不穩』的患者；持續且反覆的出血；或是做完大腸鏡仍找不到bleeder者

→通常只能偵測active bleeding sign，要能達到1~1.5mL/min的出血

→可以同時治療：血管栓塞治療→97%能夠控制好！

Strate. L. (2014). Approach to acute lower gastrointestinal bleeding in adults. Retrieved Nov 25^th from www.uptodate.com