(圖片來源: wikipedia)
1. 定義:neutrophil數量小於1500/microL(正常至少有5000/microL)
可以根據neutrophil的數量,區分疾病的嚴重程度
1000到1500間為輕度;500-1000間為中度,小於500則為重度
(Agranulocytosis:字面是完全沒有,但一般指嗜中性球小於500/microL)
2. 嗜中性球低下的患者有兩個重要的議題必須處理
(1) 這個患者是否因為嗜中性球低下,而增加感染的風險?
→基本上,抽血看到的嗜中性球只占全身的3%(大部分在骨髓→骨髓穿刺)
→重點是是否能夠有足夠的嗜中性球進入感染位置(但目前無好工具測量)
(2) 這個患者是否因為某些嚴重的疾病,而導致嗜中性球低下的發生?
3. 流行病學
→根據一些盛行率的研究,非裔美國人的neutropenia機會較高,其和骨髓釋放嗜中性球到血液的能力有關,基本上生成顆粒球的能力正常,也不會增加感染的風險
→Benign familial neutropenia:這些族群在感染後,白血球不會上升,但其他反應都和一般人一樣,骨髓的造血功能也正常
4. Neutropenia的成因與分類
(1) 感染後嗜中性球低下→常見的原因
→機轉:嗜中性球重新分配、聚集、被抗體破壞等
→大部分是短暫的低下,很少會因此造成低下後的感染
(2) 藥物造成的嗜中性球低下:第二常見的原因
→機轉:代謝物直接破壞造血細胞;藥物引發抗體破壞嗜中性球
→嚴重者甚至會進展到agranulocytosis (藥物占70%的成因)
(3) 營養因素:嚴重的B12缺乏、葉酸缺乏、銅缺乏
→在某些特定族群要小心(ex. 短腸症候群、長期營養不良者)
(4) 免疫因素
a. antineutrophil antibody和嗜中性球的破壞有關,機轉包括splenic sequestration(嗜中性球存在脾臟中);或是藉由調理(opsonization)和補體作用破壞嗜中性球
b. isoimmune neonatal neutropenia
→媽媽的IgG抗體→穿過胎盤→破壞胎兒的嗜中性球
→大部分症狀輕微,維持數周
c. pure white cell aplasia
→骨髓切片後,會發現造顆粒球的骨髓組織完全消失
→和thymoma有關,導因於抗體介導的造顆粒球細胞活性抑制
d. 其他自體免疫疾病:T-gamma lymphocytosis、Felty’s disease等
(5) Hypersplenism
→脾腫大→導致嗜中性球被儲存在脾臟中→導致血液中的嗜中性球下降
→下降的程度和脾臟大小有關,但很少會因此造成感染
(6) 骨髓的問題
→許多骨髓造血的問題會造成嗜中性球低下(合併其他血球的問題)
→包括myelodysplasia、leukemia、化療後造成的骨髓破壞等
(7) 先天性嗜中性球低下→少見
→可以給促進造血的生長因子,可以改善症狀
→severe infantile agranulocytosis、myelokathexis、reticular dysgenesis等
→cyclic neutropenia:家族性疾病、白血球數會以21天的周期來回擺盪
會有反覆性的口腔感染;主要在小孩子出現
5. 臨床表現→要特別小心感染!
→主要會增加細菌和真菌的感染機會
→常見的感染位置:口腔、黏膜、皮膚、生殖器;嚴重腎至會全身性感染
6. 診斷流程
(1) 要先確定達到neutropenia的標準(數量小於1500/microL)
(2) 部分嗜中性球低下是暫時性,要監控8-12周
(3) 新生兒和小孩子的neutropenia
→要考慮病毒感染(ex. EBV、RSV等)、自體免疫、先天性疾病等
→不同疾病的比較可見上述or參考uptodate
(4) 大一點的小孩的neutropenia→如果合併其他血球異常,小心血液科疾病
(5) 嗜中性球低下,但沒有特別的感染或症狀
→如果嗜中性球大於800/microL,大部分是良性,先觀察
→注意近期是否有病毒感染或是藥物的使用→可能是原因
→要記得檢查口腔→如果有牙齦炎or膿瘍→視為有感染的狀況
(6) 嗜中性球低下,合併中度到重度的感染
→做骨髓穿刺→分辨骨髓的型態,可以分成兩種型態
a. late arrest→常和自體免疫、antineutrophil antibody有關
b. hypoplasia→和藥物的直接毒性、pure white aplasia、MDS有關
→記得抽ANA、antineutrophil antibody、HIV、vitB12、folate、銅等
7. 治療簡介
(1) 嚴重的骨髓hypoplasia合併嚴重感染
→積極給予抗生素,盡快控制感染源→最常見是GI和皮膚感染
如果病人的嗜中性球數量小於500,要盡快收住院處理
相關培養要做,小心細菌和真菌感染的可能性!
→給G-CSF(filgrastim)
a. 可以改善嗜中性球數量,並減少感染造成的後遺症
b. Indication:嗜中性球低下合併early myeloid arrest或是有相關感染症
→如果G-CSF沒效果,甚至要考慮到造血幹細胞的移植
Reference
Coates. T. D. (2014). Overview of neutropenia in children and adolescents. Retrieved 21stSep from www.uptodate.com
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建議您再去蒐尋更多的文獻或是詢問您的醫師