代謝酸中毒

代謝酸中毒

簡介

代謝酸中毒在臨床上非常常見，最核心的變化為pH下降、HCO3-下降、PaCO2下降。背後的鑑別診斷相當多，是臨床和考試的重點。

鑑別診斷流程

1. 先看出是代謝酸的問題
2. 測anion gap，分成normal anion gap和high anion gap
3. Normal anion gap這組，可以再從Urine anion gap分成『腎因性』和『非腎因性』兩大類。腎因性這組，可以再依照bicarbonate的排除率，分出腎小管酸中毒的種類

Anion gap

1. 計算方式

[Na+] – [Cl-] – [HCO3-] = UA(其他陰離子)-UC(其他陽離子)

正常範圍在10-12mEq/L

2. 計算原理

人體內的陽離子和陰離子的總電荷量是相同的

而人體內主要的陽離子為Na；陰離子則為Cl-和HCO3-

因此[Na+] + UC (其他陽離子) =  [Cl-] + [HCO3-] + UA(其他陰離子)

左右交換後，就能得到陰離子間隙的公式

3. AG升高

→代表血中其他的陰離子變多，通常是有過多的酸性物質

→口訣為AMUDPILES

4. AG正常

→可能是正常情況，或是HCO3- 流失，或是得到含[Cl-]的酸

5. AG下降

可能是其他陽離子增加，如血中有過多的鈣、鎂、鋰、globulin (ex.MM)

可能是其他陰離子減少，最常見是albumin的流失

(albumin每下降1g/dL，AG減少2.5mEq/L)

Urine anion gap

1. 計算方式

UC (尿中陽離子) +[K+] + [Na+] = [Cl-] + UA (尿中陰離子)

交換之後，變成UAG = UA-UC = [Cl-] - [K+] - [Na+]

2. 計算原理

UAG的重點是看NH4+，也就是UC中主要的成分

NH4+若增加，代表腎臟有努力代償，非腎因性(UAG會下降)

NH4+若減少，代表腎臟代償不佳，偏向腎因性(UAG會增加)

3. 如果UAG大於0，偏向腎因性 (ex. 腎小管酸中毒)

如果UAG小於0，偏向非腎因性 (ex. GI loss、得到過多Cl-)

Plasma osmolar gap

1. 可以判斷是否攝入會增加measured osmolality的物質(ex. 酒精)
2. Calculated osmolality：2[Na+] + [BUN]/2.8 + [Glucose]/18
3. Measured osmolality：由機器測定
4. 如果兩者相差大於10，代表有不正常的osmole存在於體內
5. 重要的鑑別診斷包括甲醇、乙二醇、甲醛等

Bicarbonate的排除率

→若FEHCO3-大於15%，代表酸根回收異常(type II RTA)

→若FEHCO3-小於5%，代表酸根無法被排除 (type I RTA)

總結

1. 先看出是代謝酸的問題
2. 測anion gap，分成normal anion gap和high anion gap
3. High anion gap這組，可以計算plasma osmolar gap，評估是否有不正常的osmole存在體內
4. Normal anion gap這組，可以再從Urine anion gap分成『腎因性』和『非腎因性』兩大類；腎因性可再依照bicarbonate的排除率，區分出是哪一種腎小管酸中毒

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