肝膿瘍

 簡介

肝膿瘍是最為常見的腹內器官膿瘍，是重要的發燒鑑別診斷。此外，相較於其他國家，台灣的肝膿瘍盛行率偏高，尤其是和糖尿病相關的K. pneumoniae肝膿瘍。

流行病學

1. 盛行率

綜觀全球，台灣的盛行率特別高(17.6/100000)
在糖尿病患者，一定要想到K. pneumoniae

2. 危險因子

糖尿病、肝膽胰臟疾病、肝臟移植、使用PPI

病生理機轉

1. 路徑1：腹膜炎→細菌經由portal vein進入肝臟
2. 路徑2：腸道細菌，經由膽道進入肝臟

       (有膽道疾病者，如結石或惡性腫瘤，肝膿瘍風險增加)

3. 路徑3：經由手術、穿刺傷進入肝臟
4. 路徑4：經由血行傳染(如感染性心內膜炎)

微生物

1. 大部分是多菌種，包括兼性厭氧菌及厭氧菌
2. 最常見的菌種包括E. Coli和K. pneumonia

(如果是Streptococcus milleri group的感染，要小心其他部位是否有膿瘍)

(如果是和TACE相關的肝膿瘍，則通常和GPC有關)

臨床表現

1. 典型表現

發燒(90%)、腹痛(50-75%，主要在右上腹)、噁心嘔吐、食慾不振、體重減輕、全身無力

2. 實驗室檢查

Bilirubin及肝指數經常會升高

白血球、發炎指數也經常會升高

3. 影像學檢查

胸部X光常會看到右側橫膈膜提高、右下肺浸潤、甚至右側肋膜積液

4. 併發症

→在韓國的一篇研究，約3.8%的患者出現膿瘍破裂的狀況

→危險因子包括大小(>6cm)，以及合併肝硬化

診斷與評估

1. 何時要懷疑

出現典型的臨床表現(右上腹疼痛、發燒)、實驗室檢查(肝指數升高)

接著就可以安排影像學檢查(包括超音波或電腦斷層)

(注意，給抗生素前，記得要留血液培養！)

(注意，如果患者沒有明顯的前行因子，要小心阿米巴的可能性)

2. 診斷

若影像學上出現懷疑的肝臟病灶，可考慮做抽吸(aspiration)

並將抽吸的內容物送培養

如果抽吸的結果是膿液，且培養出細菌，則可確診為肝膿瘍

3. 後續評估

如果培養的結果為單一菌種，尤其是Streptococcus或Staphylococcus，要記得考慮血行感染的可能性(小心感染性心內膜炎)

治療

1. 引流(Drainage)

→包括手術引流或經皮引流等

→若患者為單一、單房的膿瘍，考慮用經皮引流

1. 病灶小於5公分，可以單純抽吸，或放引流管
2. 病灶大於5公分，則考慮放引流管

→若患者為多個、多房的膿瘍

1. 需考慮數量、大小、患者共病、膿瘍位置、醫師經驗
2. 傳統會做手術引流

但若膿瘍較小且位置容易drain，則可經皮引流也能達到不錯的效果

→手術引流的時機

  對引流管引流的效果不好；內容物太黏稠，drain的效果不好

  合併需要手術的underlying disease

2. 抗生素治療

1. 經驗性抗生素

→三代cephalosporin加上metronidazole(抗厭氧和E. histolytica)

→Beta-lactam加beta-lactamase inhibitor，再加上metronidazole

→ampicillin加gentamicin加metronidazole

2. 後續的抗生素選擇，則按照sensitivity的結果來決定
3. 時程

通常會需要打4-6周的抗生素

追蹤

1. 若臨床表現持續，或drain的效果並不好，才需要追蹤影像
2. 影像學上的異常，通常會比臨床和實驗室數據進步來得慢

預後

死亡率約2-12%

危險因子包括需要手術引流、合併惡性腫瘤、厭氧菌感染等

Davis J, McDonald M (2018). Pyogenic liver abscess. Retrieved 2019 Jan 2nd from www.uptodate.com