Day327_ICU的nutrition support

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

在ICU的重症患者，其身體會消耗大量能量，也需要許多分子重建受損的器官，因此營養是重症患者照護不可或缺的一環。營養的給予可以簡單分成兩大類，分別為腸道營養(Enteral nutrition)和靜脈營養(parental nutrition)

二、營養評估

→醫師常用的MUST (Malnutrition universal screening tool)

看BMI、近6個月不預期的體重下降、大於5天沒有營養來源

如果大於2分，就屬於高危險群，建議會營養師

→還有其他的營養評估指標，更為複雜

三、營養的途徑

(1)   原則：能夠從EN，就盡量從EN

太久沒有腸道營養、小腸絨毛會萎縮、也會改變腸道的環境

(2)   EN：短期可考慮放NG、ND、NJtube

長期可以考慮做gastrotomy、jejunostomy

(3)   PN：可以分成PPN(周邊給)和TPN(從central line給)

如果中間消化功能恢復，隨時進入EN

四、EN配方的選擇

(1)   如果GI功能較為正常：考慮給intact nutrition

(2)   如果GI功能稍差：考慮給Defined formula

(3)   調整原則：慢慢加量，不足給PN補充→至少達到預期熱量的7成

(4)   Intact nutrition：大分子

→Blenderized：食物攪打配方 (把食物攪一攪)

→Polymeric formula：各種營養濃縮其中，營養均衡，也可調特殊配方

(5)   Defined formula：分解成更小的營養分子→都是粉末狀，自己泡

→Hydrolized預解食：含有短胜肽、麥芽糊精等

→Element diet元素飲食：最小單位，包括葡萄糖、胺基酸等

(6)   EN濃度的選擇

→原倍濃：1kcal/cc (84%是水)

→1.5倍濃：1.5kcal/cc (78%是水)

→2倍濃：2kcal/cc (70%是水)

→濃度越高，造成腹瀉的機會也跟著越高

(7)   EN的灌食速度：分成bolus (一次250cc)和continuous (灌食袋或pump)

(8)   嚴重營養不良患者，突然給予大量營養要小心Refeeding syndrome

→會低血磷、低血鉀、低血鎂→可以給酵母粉補充！

五、APSEN：重症患者的營養準則

(1)   盡早給予腸道營養→吃不好三天就考慮放NG→灌不好三天就轉到PN

如果患者容易嗆到、或是無法忍受gastric feeding→放ND或是NJ

(如果患者baseline佳，PN的時間可以延後)

(使用PN後要小心感染的發生)

(2)   在hemodynamic較為穩定後再灌食比較理想

→在血流動力學不穩定，腸道會缺血、蠕動下降

→患者穩定後，不需要等到有bowel sound或是排氣後才給EN！！！

(3)   營養需求

→在critical期：先給20-25kcal/kg(先給少一點)

→在recovery期：給25-30kcal/kg (長期的目標)

→但在肥胖的病人(BMI>30)要打折：上述算出來的熱量的6-7成即可

  (或是給11-14kcal/kg，或是理想體重x22-25kcal)

(4)   蛋白質需求

→重症患者需要更高的protein (1.2-2g/kg)(一般人0.8-1g/kg)

→在肥胖的患者，蛋白質的需求更高！ (低熱量高蛋白)

BMI 30-40: 大於2g/kg，BMI 40以上：大於2.5g/kg

(5)   腸道營養的部分，回抽小於500就能夠灌

(200以下一定OK，200-500要密切觀察)

→要小心aspiration：灌食的時候床頭盡量搖高

→可考慮給一些促進腸蠕動的藥物(ex. Mosapride、Metoclopramide)

(6)   特殊狀況的營養選擇

a.      Pulmonary failure：不需要routine給高脂低糖飲食，要監控水和磷

b.      Renal failure：ICU患者不需要限制蛋白！！正常配方即可

c.       Hepatic failure：除非走到嚴重肝腦病變，不需要特別限制蛋白

(7)   詳細的內容請見ASPEN guideline！！

台北榮民總醫院重症醫學部教學內容

ASPEN guideline