Day324_重症患者的鎮靜止痛藥物

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

重症患者經常會有躁動的表現，進而導致患者的sympathetic tone增加，使得身體的狀況更差。因此，經過謹慎評估後，可以考慮使用鎮靜麻醉藥物，以減少患者的不適。但使用鎮靜後，同時會使得臨床上的意識評估受影響，故使用時需要思考清楚！

二、使用之前

(1)   先找到患者躁動的原因

→常見原因有焦慮、疼痛、喘、瞻妄(delirium)、神經肌肉麻痺等

→焦慮：害怕受苦、害怕死亡、無法控制、無法溝通等

→疼痛：要給予適度的疼痛管理

→瞻妄：因為器質性因素，導致認知功能的急性改變

80%的ICU病人出現譫妄的狀況，會延長患者的住院時間

→喘(dyspnea)：覺得氣吸不夠或是有窒息的感覺

→神經肌肉麻痺：如果給了肌肉鬆弛劑，但沒有鎮靜麻醉，會造成患者極大的焦慮與恐慌 (人醒著，但是都動不了)

(2)   處理造成distress的原因

(3)   非藥物處理：溝通、家人經常探訪、正常的睡眠循環等

(4)   患者有明顯躁動時，才需要考慮用鎮靜止痛藥物

不應該預期患者有躁動，就直接給予

三、鎮靜止痛藥物的使用

(1)   當造成躁動的原因無法被除去，且非藥物治療無法有效控制，就可以考慮使用鎮靜止痛藥物

(2)   止痛：最常用的藥物為Opioidanalgesics

※副作用：噁心嘔吐、呼吸抑制、便祕、尿滯留、心跳變慢、全身癢

※對於dull pain比較有效

※常見的選擇包括Fentanyl、Morphine和Hydromophone

Fentanyl作用快、脂溶性高、藥效是morphine的100倍、無活性代謝物，不需調renal dose，較不容易掉血壓

(3)   鎮靜：BZD(常用Midazolam)、non-BZD(常用propofol)

※BZD：短期鎮靜可考慮Midazolam，長期鎮靜可考慮Lorazepam

※Midazolam (Dormicum)由肝臟代謝、尿液排除

其半衰期約為2-8小時，作用在BZD中相對較快、且短效

要小心BP掉、呼吸抑制、過度鎮靜等狀況

※Propofol：脂溶性高、作用快(1分鐘內作用)，效果短(5-8分鐘)

持續輸注藥物後，停藥後仍能快速醒來

副作用：小心BP掉、呼吸抑制、高血脂、fungemia

propofol infusion syndrome

(4)   藥物的選擇需要根據患者狀況調整

要考慮藥物的代謝(肝腎功能)、對於心血管的影響(是否影響血壓)、作用時間長短、需要鎮靜的原因等

(5)   鎮靜的目標：

→讓患者維持可清醒的狀態，且盡量減少患者的不適

→目標由臨床醫師決定，並且持續去調整

四、鎮靜麻醉的維持

(1)   需要持續的監控與評估，許多scoring system可以協助評估

(2)   評估系統

→疼痛評估：單面向指標(ex. VAS、verbal rating scale)

多面向指標(ex. McGill Pain questionnaire)

→鎮靜評估：Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)

Motor activity Assessment scale (MAAS)

(3)   要避免過度的鎮靜→可能會延長使用呼吸器的時間

可以考慮間歇性輸注、或持續滴注但有Daily interruption

※Daily interruption：暫停鎮靜止痛藥物，直到患者能夠醒過來，或是到患者開始感到不舒服或躁動

五、鎮靜麻醉的移除

(1)   當不需要鎮靜止痛時，就要考慮開始移除

(2)   若同時有用opioid和BZD→opioid較後面再減，避免患者痛醒

(3)   移除的速度看患者不同有所調整

→快速停藥：用藥小於7天；或是大於7天、但藥物已經過度累積者

→慢慢減藥：用要大於7天

(4)   停藥後患者並不一定會馬上醒，因為藥物會在脂肪累積

還需要一些時間患者才會恢復清醒

(5)   停藥的過程中，也要小心withdrawl symptoms戒斷症狀

  

Fuchs B, Bellamy C (2015). Sedative-analgesic medications in critically ill adults: Selection, initiation, maintenance, and withdrawal. Retrieved 2015 Nov 25^th from www.uptodate.com

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