(圖片來源: wikipedia)
一、食道靜脈曲張急性出血的處理
(1) 病程：分成兩個部分：acute phase和later phase
→acute phase：急性出血，50%的患者無法自行止血，需要介入性治療
→later phase：6周內都是再出血的高峰期→出血後2-3天再出血率最高
→再出血的risk factor：年紀大於60歲、腎衰竭、大EV等
(2) 處理原則
a. 穩定vital signs：補水、輸血、穩固呼吸道(必要時上endo)
b. 止血：
→藥物：給血管收縮藥物→減少portal blood flow→止血
a. Vasopressin藥物→直接收縮血管，但效果太強，可能會胸悶
→安全性的問題要考量
b. Somatostatin→抑制血管舒張物質的釋放，半衰期短
→間接達到止血的效果，副作用較vasopressin少
c. Octreotide：長效型的somatostatin
→內視鏡：如果狀況許可，做EV ligation
→balloon tamponade：若無法用內視鏡止血，可用balloon，但是難以控制壓力，食道下端壁較薄，小心破裂！
→TIPS：transjugular intrahepatic portosystemic shunt
a. 簡單來說，就是從內頸靜脈進入，從肝靜脈穿過肝組織，放置一個從肝門靜脈到肝靜脈的人工血管
→血流因此可以bypass肝臟，周邊側枝循環↓→EV出血↓
b. 國外做比較多，台灣較少
(國內以HBV、HCV較多→肝實質較硬，也比較不容易做)
(國外以酒精性肝病較多→肝實質較軟，較容易做)
c. 問題：因為bypass肝臟→肝腦病變風險增加
c. 預防感染：
→20%的EV bleeding患者會有感染→給預防性抗生素
→最常見：UTI、SBP、呼吸道感染等
→肝硬化的患者很容易感染、然後一不小心就sepsis、甚至shock！
→經驗性抗生素：給Ciprofloxacin、三代cephalosporin
d. 肝腦病變：GI bleeding會增加肝腦病變的風險→給lactulose
也要小心低血鉀，會使腎臟NH3生成↑→肝腦病變↑
二、二次出血的預防→→beta blocker + EV ligation
→beta blocker：目標降心跳的25% or 用到患者受不了
因為肝硬化患者血壓本來就比較低，能夠開的劑量有限
→如果EV ligation和beta blocker作過後，仍然無法有效止血
可考慮做TIPS或手術，並考慮肝臟移植手術
Bajaj JS, Sanyal AJ (2015). Methods to achieve hemostasis in patients with acute variceal hemorrhage. Retrieved 2015 Jul 29th from www.uptodate.com
Bajal JS, Sanayal AJ (2014). Prevention of recurrent variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Retreived 2015 Jul 29thfrom www.uptodate.com
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