(圖片來源: wikipedia)
一、簡介
肝硬化的併發症包括『腹水』、『肝腦病變』、『食道靜脈曲張出血』、『肝腎症候群』，當進展到這階段，表示肝臟已經decompensation，患者的死亡率也跟著大幅增加。肝硬化導致肝門高壓，將會進一步導致側枝循環、出現食道靜脈曲張，一旦出血將造成嚴重的後果，甚至死亡。在食道靜脈曲張上共有三個重要的議題，包括『預防出血』、『急性出血的處理』、『二次出血的預防』
二、病生理機轉
(1) 門脈壓力(portal pressure)：portal flow x resistance
→門脈高壓定義為hydrostatic pressure > 5mmHg
→機轉：肝硬化→導致肝內的阻力↑
(2) 因為門脈壓力升高，為了宣洩壓力→產生側枝循環
→食道、胃、直腸靜脈曲張生成
(3) 評估：portal-hepatic venous pressure gradient (放置肝靜脈導管)
若達到12mmHg，就有可能出現這些併發症
三、出血的預測因子
→肝硬化患者中有25-40%會出現食道靜脈曲張出血
→預測因子
(1) 位置：
→中段食道：通常位於較深的submucosa
→越下段的食道，靜脈曲張會越來越淺，出血風險↑
(2) 大小：
→F1：小的、直的靜脈曲張
→F2：擴大、扭曲的靜脈曲張，且占據少於1/3的食道空腔
→F3：擴大、扭曲的靜脈曲張，且占據大於1/3的食道空腔
→→靜脈曲張越大，出血的風險也跟著越高！
(3) Appearance：red color sign→上面紅紅的、cherry spot等等狀況
(4) 臨床表現：肝硬化較嚴重者，其出血機會也就更高
(5) 靜脈曲張的壓力：壓力越高、出血機會就越高
四、食道靜脈曲張出血的預防Primary prophylaxis
(1) 所有肝硬化的患者，都應該要做內視鏡
→以確定是否有食道靜脈曲張的狀況
→如果是小的EV，且沒有red color sign→定期觀察即可
(2) 小的EV、合併red signs→給nonselective beta blocker
→目標：降Hepatic venous pressure gradient(HVPG)→降20%
心跳降20%~25%(但是肝硬化患者血壓較低，可能受不了)
→可以選擇的藥物：carvedilol、Propranolol
(3) 中型的EV：給nonselective beta blocker或是做EV ligation
(4) 大型的EV：做EV ligation
Sanyal AJ (2012). Prediction of variceal hemorrhage in patients with cirrhosis. Retrieved 2015 Jul 28th from www.uptodate.com
Sanyal AJ (2015). General principles of the management of variceal hemorrhage. Retrieved 2015 Jul 28th from www.uptodate.com
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