Day319_肝腎症候群Hepatorenal syndrome

(圖片來源: wikipedia)

 一、簡介

肝硬化的併發症包括『腹水』、『肝腦病變』、『食道靜脈曲張出血』、『肝腎症候群』，當進展到這階段，表示肝臟已經decompensation，患者的死亡率也跟著大幅增加。肝腎症候群是急性或慢性肝病變出現急性腎臟衰竭(AKI)的重要原因，診斷上需要先將其他可能性排除，且預後相當差。

二、致病機轉

(1)   動脈血管擴張學說

→目前認為是因為『血管舒張物質』的製造或是活性增加(ex. NO)

→使得內臟的動脈舒張，血壓下降，導致腎臟RAAS啟動

→促使腎臟血管收縮、腎功能衰退，即為肝腎症候群

(2)   肝硬化的病人splanchnic circulation血管阻力↓

→肝硬化越嚴重，會發現原本高血壓的患者不用吃藥、甚至低血壓

三、臨床表現

               →在原本有急性or慢性肝病的患者上出現腎衰竭

(1)   表現：creatinine↑、少量or正常蛋白尿、鈉離子排泄↓

(2)   依照腎功能的衰退速度，可以分成兩大類

→type 1 hepatorenal syndrome：較嚴重，2周內creatinine翻兩倍

→type 2 hepatorenal syndrome：進展較慢，主要表現→refractory ascites

                            (對於利尿劑的反應不好)

(3)   誘發因子：細菌感染、消化道出血、自發性腹膜炎SBP等

四、診斷：

              →必須符合所有的major criteria；minor criteria可以作為佐證

(1)   major criteria

→腎功能↓：creatinine大於1.5mg/dL，或是eGFR<40

→沒有休克、細菌感染、體液流失、腎毒性藥物的使用

→停掉利尿劑，並給予1.5L的plasma expander並無法改善腎功能

→蛋白尿<500mg/d，且沒有實質腎病變或是阻塞性問題

(2)   minor criteria

→寡尿(每天小於500mL)；尿鈉小於10mEq/L

尿液的滲透壓大於血漿；尿中紅血球<50/HPF

血漿的鈉離子<130mEq/L

五、治療

(1)   目前沒有一個有明確evidence的治療方法→最好的就是改善肝臟功能

→根治方法：肝臟移植

(2)   然而並不是每個人都有辦法進行肝臟移植，要想辦法避免腎臟惡化

→uptodate建議給terlipressin合併albumin

  (目標：讓血管收縮、並讓intravascular volume↑)

→如果醫院沒有terlipressin，可考慮用midorine加octreotide加albumin

(3)   必要時可以洗腎，撐過等待肝臟移植的時間

六、預後

→type 1：如果沒有治療，1~3個月內會死亡

→type 2：存活時間會比type 1長

Runyon BA (2015). Hepatorenal syndrome. Retrieved 2015 Jul 26^th from www.uptodate.com