[NEJM tiny summary] Summary 18_20151119

本篇首先感謝嘉興提供前三篇精彩的Summary =目！！！！！

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1.      Possible Subclinical leaflet thrombosis in bioprosthetic aortic valves

(1)   簡介

→TAVR (transcatheter aortic valve treatment) : 經動脈導管動脈瓣膜置換術是目前處理主動脈瓣狹窄最新穎的方法

→在分析TAVR 的一個臨床試驗 (PORTICO IDE)中，觀察到有一個在做完TAVR之後中風的病人身上，其瓣膜的運動功能降低

→本篇乃PORTICO IDE臨床試驗(clinical trial)合併 SAVORY和RESOLVE (registry)的分析，欲探討瓣膜的運動功能降低在生物瓣膜置換術後的盛行率，瓣膜的運動功能降低跟中風(Stroke)及短暫性缺血(TIA)的關係，抗凝血藥物對於瓣膜的運動功能降低的影響。

(2)   結果

→分析對象：收案 55位來自 TAVR的臨床試驗，132位來自兩個收案資料(做過TAVR或是手術型 生物瓣膜置換)

→瓣膜的運動功能降低 在生物瓣膜置換術後的盛行率：13% (2 registry) ~ 40% (a clincal trial)

→抗凝血藥物相對於兩種抗血小板藥物來說 ，其瓣膜的運動功能降低的發生率較低：0% v.s 55% (in clinical trial)  0% v.s 29% (in pooled registry analysis)

→瓣膜的運動功能降低跟中風(Stroke)及短暫性缺血(TIA)的關係：

瓣膜的運動功能降低的病患 v.s 瓣膜的運動功能正常的病患，在臨床試驗中，其中風機會無顯著差別。然而在登錄資料 (pooled analysis)中，瓣膜的運動功能降低的病患中風機會較高 (p=0.007)

→抗凝血藥物對於瓣膜的運動功能降低的影響：

  瓣膜運動功能的回復率較高 (所有病人都回復v.s 10位中只有1位病人的瓣膜運動功能回復)

(3)   結論

在生物瓣膜置換術後，有些病人的瓣膜運動功能確實會降低，而使用抗凝血藥物能改善此一現象。但降低的瓣膜運動功能與中風之間的關係尚待進一步的釐清。

2.      Polymer-free Drug coated Coronary Stents in pts at high bleeding risks

(1)   簡介

→目前塗藥支架的治療原則是搭配雙血小板藥物(Dual Antipletelet therapy -DAPT)，兩者各自各扮演不同角色：

(a)     塗藥 (如Sirolimus、Everolimus)：

是為了抑制平滑肌生長增生，避免平滑肌又把支架塞住，減少發生Instent restenosis。然而，平滑肌無法覆蓋住支架的時候，塗藥支架上的人工物質(如drug carrier或 polymer)就有可能造成凝血因子的活化而易發生late stent thrombosis (全金屬支架比較沒有這個問題)。

(b)    雙血小板藥物 (DAPT) : 就是為了減少凝血因子的活化，降低發生late stent thrombosis

→然而有15%以上的病人，進行PCI (percutaneous coronary intervention)後，有較高的機會出血，如年紀大(平均76歲)、共病很多(腎臟病、肝臟疾病)、罹患癌症、必須持續服用抗凝血劑等。

→而這些較易出血病人，因為他們有很高的機會出血，無法服用雙血小板藥物(Dual Antipletelet therapy -DAPT)長達6-12個月，所以也經常無法進入塗藥支架的臨床試驗。針對這群高出血風險的患者，目前暫時的指引是使用 (全金屬支架+1個月的DAPT) 或 (第二代塗藥支架+短期DAPT)

→雖然使用全金屬支架的目的，是為了減少出血的機會，但相對塗藥支架還是也有比較高的機會發生再栓塞 (instent restenosis)。

→新一代塗藥支架 (Polymer-free carrier free drug coated stent)：

a.       目的是希望藉由拿掉塗藥支架上的 polymer 和 carrier來減少late stent thrombosis的機會，讓這些無法使用DAPT長達6-12個月的病人，可以只要使用1 個月的DAPT就好。

b.      做法是選用Umirolimus，也是一種Sirolimus的相似物，不過因為親脂性很高，所以毋須polymer或 carrier承載而可以直接進入血管當中

c.       本篇乃為 prospective, randomized trail (LEADERS FREE) 欲在有高風險出血的病人身上，若同樣是使用一個月的DAPT，比較 Polymer-free carrier free drug coated stent 還是全金屬支架 (BMS)比較好。

(2)   結果

→受試者：2466位高風險出血但需要做PCI的病人

→研究目標：Polymer-free carrier free drug coated stent + 1mo DAPT  v.s   BMS+ 1mo DAPT

→安全性較高 (含心因性死亡、心肌梗塞、Stent thrombosis發生率) : 9.4% v.s 12.9% (noninferiority 和 superiority的標準都有達到!!!)

(3)   結論

對於高風險出血 但需要做PCI的病人，使用Polymer-free carrier free drug coated stent，優於BMS!!

3.      Image: Treponema pallidum --- the great imitator (偉大的梅毒XD)

→這是一個50歲婦女，在左邊乳房外、背部以及左邊肩膀 有潰瘍和一些分泌物。看起來很像乳癌，後來發現是末期梅毒(Tertiary syphilis)的故事XD

→病史: 以前曾經有10年的無家可歸期，並且在那段時間有多重性伴侶 (所以病史要仔細詢問才會懷疑長在那摸奇怪地方的病灶是梅毒窩>//<)

→診斷

(a)   Indirect (Non-treponemal test) : 都是針對anti-cardiolipin Ab (此抗體是在感染sphyilis時會跑出來的非特異性抗體)，要篩選有無syphilis時使用，包括VDRL(Venereal disease research laboratory test)和RPR(Rapid plasma reagin)

(※※但在antiphospholipid syndrome患者會有偽陽性喔!!!!!!!)

(b)   Direct (Treponemal test)：確診用

TPHA (treponema pallidum hemagglutination test)

FTA-ABS (Fluorescent treponema antibody absorption)

→治療: high-dose Penicillin

--------------------------------------以上感謝嘉興提供------------------------------------------------

4.      Activity of Oral ALS-008176 in a Respiratory Syncytial Virus Challenge Study

(1)   簡介

→Respiratory syncytial virus (RSV)是個常見的病毒感染，造成相當多的住院、甚至死亡。在嬰兒，RSV感染是個常見的住院原因，也造成死亡率的上升

→然而，目前對於RSV的治療只限於supportive care，也尚未有疫苗

  Palivizumab，一個RSV-specific的monoclonal antibody，目前也只建議用在早產或是有嚴重疾病的嬰兒

→在嬰兒和兒童中，血漿的病毒量和臨床的嚴重程度相關

  越早將RSV清除，患者的臨床也會快速改善

→本篇研究探討一個能夠抑制RSV複製的口服藥→ALS-008112

  ALS-008112是個necleoside analogue的prodrug，可以進入呼吸道上皮

 在細胞內被磷酸化，產生具有活性的nucleoside triphosphate

(2)   研究方法

→本篇為一個phase 1 study (randomized、double blind)

→總共收入62名健康成人，種入(inoculate)RSV後，隨機分成兩組

  一組用ALS-008176，另一組用placebo

→用藥時機：確診後12小時，或是種入後後6天開始用藥

→用藥方法：Q12H服藥，總共使用5天

→監控：在28天監控病毒量、疾病嚴重程度、抗藥性、安全性

→primary endpoint：病毒量的AUC (area under the curve)

(3)   結果

→62名成人，分成四組

a.      Group 1：750mg loading dose 加上9次500mg的維持劑量

b.      Group 2：750mg loading dose，加上9次150mg的維持劑量

c.       Group 3：10次375mg的劑量

d.      Placebo組

→其中，被感染的35名參與者中，其病毒量AUC分別為

  1:2:3:placebo→→59.9、73.7、133.4還有500.9

→在使用藥物的組別，其peak viral load、PCR測不到病毒的時間、症狀的AUC等指標都比placebo來得低

→有loading dose的組別，其抗病毒的能力又更好、更早將病毒清除

→在這個trial中，並沒有嚴重的副作用出現，也沒有看到抗藥性等問題

(4)   結論

使用ALS-008176，能夠更快將病毒清除，同時讓症狀的嚴重程度改善

5.      Image: tension pneumoperitoneum

(1)   病史簡介：

65歲的女性做大腸鏡，移除多個polyp後，結果做完之後突然就沒有意識，後來就被送到急診去評估。雖然後來意識恢復，但整個人很痛苦，且冒冷汗，心跳快，腹部脹大。後來照X光，發現肚子充滿了大量的free air，導致了tension pneumoperitoneum。患者後來做了減壓手術，並將破掉的大腸修補好。

(2)   Tension pneumoperitoenum是個很嚴重的pneumoperitoneum，機轉產生類似的one-way-valve，使得氣體持續堆積。隨著氣體量越多，導致IVC受到壓迫，回心血減少；往上頂的橫膈膜也影響肺部的擴張，需要盡快處理，不然可能造成患者死亡。