Day53_肺水腫(Pulmonary edema)的鑑別診斷

(圖片來源：wikipedia)

1.      簡介：肺水腫意指肺部組織中有過量的液體堆積，導致呼吸困難的現象

2.      機制：和肺部組織的液體平衡有關

a.       主要受到淨水壓(hydrostatic pressure)和滲透壓(oncotic pressure)影響

b.      血管淨水壓高→液體會傾向進入肺部組織中

血管滲透壓高→液體會傾向進入肺血管中

組織滲透壓高→液體會傾向進入肺部組織中

c.       如果這個平衡被打破，就會導致液體的堆積，造成肺水腫的問題

3.      鑑別診斷

(1)   Cardiogenic pulmonary edema

a.      心臟衰竭→肺部血管congestion→淨水壓↑→液體進入肺組織

b.      臨床表現：喘、端坐呼吸、CXR可見cephalization、Kerley B lines

c.       更嚴重者，可能會看到粉紅泡沫痰

(2)   Noncardiogenic pulmonary edema

→最主要微血管的破壞→導致蛋白質漏出→水分進入肺組織中

→根據血管受損的原因，可以分成

a.       肺部的直接損傷

→創傷、嗆到、肺炎、肺栓塞後的reperfusion injury

→氧氣毒性(oxygen toxicity)：由氣道影響到肺實質組織   

b.      血源性因素導致的肺損傷→發炎因子經血流到達肺部

→sepsis、胰臟炎、藥物(ex.海洛因)、心肺機

→輸血相關急性肺損傷(TRALI)^註1

c.       肺部血管壓力的快速變化

→reexpansion injury^註2

→neurogenic pulmonary edema^註3

→high altitude pulmonary edema^註4

4.      如何鑑別心因性與非心因性的肺水腫

→病史、PE(心因性肺水腫可能會有S3、周邊水腫、頸靜脈怒張)

→CXR：心因性肺水腫常可見到pleural effusion、cardiomegaly；非心因性肺水腫則較少見到

5.      附註

(1)   TRALI輸血相關急性肺損傷

→特徵：輸血6小時內發生非心因性肺水腫

→可分成兩種type

a.       免疫型：血品中有白血球抗體，較嚴重

b.      非免疫型：要有兩個先後事件

(a)    臨床狀況導致肺部微血管內皮細胞活化，因而拘留白血球

(b)   血品中有生物活性脂肪，活化肺血管中的嗜中性球

(2)   Reexpansion injury

遇到肋膜積液的病人時，不可以一次放太多水，不然就有可能遇到肺水腫的問題，此及所謂的reexpansion injury。其機轉目前還不明，可能和肺部重新張開後，血流增加產生了reperfusion injury。

(3)   Neurogenic pulmonary edema

神經性肺水腫發生在一些神經學相關異常或治療之後，包括頭部外傷、開顱手術、大癲癇或是腦部出血等。其機轉可能和交感神經的過度刺激有關，導致過量的catecholamine進入血液，導致肺部血管壓力升高，引發肺水腫。症狀通常來得很快(神經學相關異常發生後幾小時)，且大部分會再2到3天內緩解。

(4)   High altitude pulmonary edema

主要發生在快速移動至高海拔的人身上，是造成高山症病人死亡的主要原因，其機轉可能來自於缺氧後引發的肺血管收縮。