急性心臟衰竭
簡介
急性心臟衰竭AHF定義為心臟衰竭的症狀與徵象急速惡化，是個非常嚴重的臨床狀況，需要盡早給予評估以及治療。急性心臟衰竭可以是新發生的，但大部分都是既有的慢性心臟衰竭出現急性的失償(acute decompensation)。
誘發急性心臟衰竭的因子-MY HEART FAILS
1. Myocardial infarction：心肌缺氧、梗塞
2. Hypertensive crisis：高血壓危症
3. Electrolyte：電解質異常
4. Arrhythmia：心律不整
5. Renal disease：腎功能變差、腎衰竭
6. Thyrotoxicosis：甲狀腺毒血症
7. Fluid overload
8. Anemia：貧血
9. Infection：感染
10. Loss of medication：沒有按時服用藥物
11. Stress
誘發急性心臟衰竭的因子-CHAMP
Guideline中提到的口訣為CHAMP
C：Acute Coronary Syndrome
H：Hypertensive crisis
A：Arrhythmia
M：Acute Mechanical cause (栓塞、創傷等)
P：Pulmonary Embolism
臨床的分類
- 依照灌流(cold/warm)和鬱血(wet/dry)的程度分成四大類
→可以做為治療的選擇指引
→灌流變差(hypoperfusion)
四肢冰冷、寡尿、意識變差、暈、脈壓變窄
→鬱血(congestion)
肺水腫、四肢水腫、端坐呼吸、陣發性夜喘、腹水、頸靜脈怒張等
Congestion(-) | Congestion (+) | |
Hypoperfusion (-) | Warm and Dry | Warm and Wet |
Hypoperfusion (+) | Cold and Dry | Cold and Wet |
- HF合併AMI：Killip and Kimball分類
Class I：無HF的徵象
Class II：出現囉音和S3 gallop
Class III：顯著的肺水腫
Class IV：心源性休克、低血壓、周邊血管收縮的證據(ex.寡尿/發紺/冒冷汗)
診斷與評估
- 完整的病史詢問、評估誘發因子、理學檢查
- CXR
雙側infiltration增加(先interstitial→alveolar；Cephalization)、心臟擴大(CP ration>0.5)、肺靜脈congestion、肋膜積液等
- 心電圖：鮮少為正常，可協助評估誘發因子(ex. 心肌梗塞)
- 超音波：必要時可以安排
- Lab檢查
→利尿鈉肽(BNP、NT-ProBNP)：若為正常值，可排除HF (但無法用於確診)
→CBC、肝腎功能、電解質、甲狀腺、D-dimer(懷疑肺栓塞)、心肌酵素、
處置
- 早期：氧氣與通氣支持
- 要定期監控血氧的狀況
- 當SpO2<90%時，給予額外的氧氣補充
- 當患者出現呼吸窘迫，考慮給予非侵入性正壓呼吸(NIV)
若嚴重呼吸衰竭、NIV無法校正，考慮插管治療
- 藥物治療：利尿劑
→選擇：環利尿劑(Furosemide)
→定期監控排尿量/腎功能/電解質等
→劑量
若過去未用利尿劑，一開始給20-40mg
若過去長期使用口服利尿劑，至少給相當平日劑量的IV藥物
之後可以continuous或bolus給，依照病人狀況調整
- 藥物治療：血管擴張劑
→包括NTG、Nitroprusside、Isosorbide dinitrate等
→可以減少venous tone(降preload)和arterial tone(降afterload)
進而提高患者的stroke volume
→禁忌症：此類藥物會降低血壓，不能用於SBP<90mmHg的患者
- 藥物治療：強心劑
→包括dobutamine、dopamine、levosimendan、PDE III抑制劑等
→只用於cardiac output顯著降低的患者
而且要先校正體液不足以及其他誘發因子
- 藥物治療：血管收縮劑
→要監控患者的狀況，因為這類藥物可能會導致心律不整/心肌缺氧等
→通常用於心源性休克的患者 (且對強心劑效果不佳者)
- 當患者的血行動力學穩定後，且禁忌症不存在時，就可以把慢性期的藥物加回去(ex. ACEi、beta-blocker等)
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