肋膜積液

肋膜積液

簡介

肋膜由壁層肋膜(parietal layer)和臟層肋膜(visceral layer)所構成，中間的空腔稱為『Pleural space』，含有少量的肋膜積液。兩層肋膜都可以分泌液體，但回收主要是靠壁層肋膜的淋巴管，如果兩者失衡就會造成肋膜的積液。

成因

1. 分泌速率增加

壓力增加(如心臟衰竭)、通透度增加(如發炎、感染)、腹水經橫膈進入胸腔、胸管破裂等

2. 吸收速率下降

回流受阻、淋巴管阻塞、淋巴管周邊肌肉收縮下降等

臨床表現

1. 因為肺部的擴張變差，患者可能會出現喘、呼吸困難的狀況
2. 因為肋膜的刺激，患者可能出現咳嗽、呼吸疼痛的狀況

影像學特徵

1. X光上則可以看到CP angle blunting、meniscus sign
2. 超音波下可以看到肺外有低迴音的病灶

肋膜積液的分類

1. Transudate

血漿濾出液，主要和系統性因子有關，影響了體液平衡

常見原因包括『體液過多』、『白蛋白低下』、『靜脈回流受阻』等

2. Exudate

血漿滲出液，主要是局部問題導致微血管的損傷

常見原因包括發炎、腫瘤、感染等

3. Light’s criteria

肋膜積液蛋白質/血漿蛋白質 > 0.5

肋膜積液LDH/血漿LDH > 0.6

肋膜積液LDH > 正常上限值的2/3

只要符合任何一個條件，就會被歸類到exudate！

外觀

1. 淺黃色(草綠色)：Transudate
2. 紅色：惡性腫瘤、肺部梗塞、血胸等
3. 乳白色：乳糜胸(chylothorax)
4. 棕色：長時間的bloody effusion、阿米巴肝膿瘍破裂

性質

1. 膿：膿胸(empyema)
2. 黏液：mesothelioma
3. 混濁：發炎性的exudate、乳糜胸
4. 鯷魚醬樣：阿米巴肝膿瘍破裂

生化檢驗與分析

1. 蛋白質

→在exudate時會升高，是Light’s criteria的一部分

→但在transudate合併利尿劑的狀況下，蛋白質濃度可能會升高

  算Light’s criteria甚至可能會偏向exudate

  然而這些患者NT-ProBNP會升高、且血漿/肋膜albumin差值超過1.2g/dL

→TB造成的pleural effusion，蛋白質通常會超過4g/dL

→若蛋白質超過7-8g/dL，要小心Waldenstrom’s macroglobulinemia和MM

2. LDH

→在exudate時會升高，是Light’s criteria的一部分

→若LDH超過1000IU/L，要想到膿胸、rheumatoid pleurisy、惡性腫瘤、肋膜肺吸蟲病等

→肋膜積液LDH升高，total protein卻沒有升高時，要想到

3. 膽固醇

如果肋膜積液中的膽固醇超過250cc，定義為cholesterol effusion，可能會出現在長時間的肋膜積液中

4. 三酸甘油脂

肋膜積液中的三酸甘油脂如果超過110mg/dL，為乳糜胸(chylothorax)

肋膜積液中的三酸甘油脂如果低於50mg/dL，則可排除乳糜胸

5. 葡萄糖

→若低於60mg/dL (或與血漿葡萄糖的比值低於0.5)，可能鑑別診斷包括膿胸、parapneumonic effusion、惡性腫瘤、TB、類風濕、狼瘡、食道破裂等

→可能機轉包括葡萄糖的擴散減少，或是葡萄糖的利用增加

→若葡萄糖幾乎測不到，要小心膿胸和類風濕(rheumatoid pleurisy)

  其他的成因，雖然葡萄糖會低，但通常在30-50mg/dL

6. Creatinine

若肋膜和血液的creatinine比值大於1，可確診urinothorax

7. pH

→Transudate的pH通常介於7.4-7.55；exudate則常介於7.30-7.45

→若pH小於7.3，要小心膿胸、惡性腫瘤、類風濕、TB等

8. Amylase

→可協助判斷積液的來源為胰臟或食道

→若肋膜積液和血液的amylase比值超過1，要想到急性胰臟炎、食道破裂、惡性腫瘤等

9. Adenosine deaminase

→若為lymphocyte為主，可用來區分TB和惡性腫瘤

→若為TB，通常會超過35-50U/L,

  若為惡性腫瘤，通常會低於40U/L (94%)

細胞分析

1. Cytology

→可以用來診斷是否為惡性腫瘤造成的pleural effusion

→然而sensitivity只約60%左右

  有時可能需要做多次分析，才能抓到惡性腫瘤細胞

2. 淋巴球

→如果肋膜積液85-95%的白血球為淋巴球，要想到TB、lymphoma、sarcoidosis、類風濕、yellow nail syndrome等

→惡性腫瘤也會以淋巴球為主，但其比例通常在50-70%

3. 嗜酸性球

→定義為肋膜的嗜酸性球超過總白血球的10%

→可能的鑑別診斷包括氣胸、血胸、肺部梗塞、石綿、寄生蟲、真菌(ex. histoplasmosis、隱球菌等)、藥物、惡性腫瘤、TB、parapneumonic effusion、慢性嗜酸性球性肺炎、月經性氣胸併肋膜積液(catamenial pneumothorax)

4. Mesothelial cell

→在正常的肋膜液體中，mesothelial cell只占相當少的數量

→若為TB造成的肋膜積液，mesothelial cell通常不會超過5%

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