Day343_膿胸Empyema

(圖片來源: wikipedia)

一、簡介

Parapneumonic effusion意指在細菌性肺炎附近出現的肋膜積液，依照其細菌的侵犯程度，可以分成uncomplicated、complicated、最後進展到膿胸empyema。

二、病生理機轉

(1)   uncomplicated parapneumonic effusion

→肺炎後導致間質液體增加，並跑到附近的臟層肋膜

→通常是exudative，且neutrophil上升

→因為產生的量大於吸收的量而產生，通常肺炎治療後消失

→在細菌性肺炎相當常見，且大部分是無菌(sterile)的狀態

(2)   Complicated parapneumonic effusion

→肺炎後，細菌持續侵犯肋膜腔所導致

→exudate、偏酸(因細菌無氧呼吸)、LDH升高(因neutrophil lysis)

(3)   Empyema膿胸

→肋膜腔蓄膿，看gram stain有finding

→不一定要有培養報告才能診斷

  (因為厭氧菌難培養、且常在用抗生素後才抽取做培養，不一定會長)

三、臨床表現與檢查

(1)   臨床表現和疾病的嚴重程度、疾病進程、免疫、細菌等有關係

→常見表現包括咳嗽、發燒、肋膜性胸痛、喘、痰等

(2)   理學檢查：聽到crackles、fremitus增加、Egophony(發E→聽到A)

(3)   影像學：

→CXR看到pneumonia和pleural effusion(CP angle blunting)

→超音波：可以看是不是水、也可以定位抽掉

→CT with contrast

(4)   Thoracentesis抽肋膜積液

→如果量大、loculated(形成一包的)、CT scan看到肋膜變厚等狀況，可考慮抽肋膜積液檢查 (上述狀況比較偏向empyema)

→肋膜積液：送cell count、生化、pH、培養(細菌、TB等)

→如果pH<7.2，glucose<60mg/dL→建議drain掉 (通常不會自己好)

(5)   細菌學

→大部分和肺炎的菌種相同，但不容易培養出來(尤其是厭氧菌)

→菌種：厭氧菌大約占36-76%的膿胸

嗜氧：S. pneumonia、S. milleri、S. aures等 (DM→小心Kp)

但很多狀況是混合感染(嗜氧+厭氧)

→抗生素選擇：治療原本的肺炎、記得要cover厭氧菌

四、治療

(1)   Uncomplicated parapneumonic effusion

→通常給抗生素就會改善

(2)   Complicated parapneumonic effusion

→若單純只用抗生素治療，效果反應不一

→uptodate認為可以早點放胸管drain掉，可以加速臨床症狀的緩解

(3)   Empyema

→先給抗生素，至少持續用4-6周

→將肋膜積液給引流掉：放胸管、VATS、decortication等

a.      胸管：

→最不侵入性的治療，在單包或自由流動的膿胸比較建議用

→急性的empyema比較有機會引流到好，但慢性就非常困難

→可考慮在肋膜腔加上Fibrinolytic agents，讓引流更順暢

選擇包括urokinase、streptokinase、TPA等

  (但目前仍然有爭議，劑量及用法每個醫師的做法不一)

b.      內視鏡清創(VATS debridement)

c.       Decortication：

→當膿胸進展至肋膜纖維化，可能會影響肺擴張

→在此狀況，要考慮做decortication，以達到良好的肺部擴張

Strange C (2015). Parapneumonic effusion and empyema in adults. Retrieved 2015 Dec 21^st from www.uptodate.com